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Abscessos Hepáticos Piogênicos

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

INTRODUÇÃO

    Os abscessos hepáticos são conhecidos desde a época de Hipócrates. Em 1938, Ochsner e colaboradores definiram o tratamento cirúrgico como o mais adequado. Com o advento dos antibióticos, McFadzean e associados preconizaram a aspiração fechada com antibioticoterapia para o tratamento dos abscessos solitários em 1953. Esse tratamento foi relativamente esquecido, e a drenagem cirúrgica aberta continuou como o tratamento de escolha.

    Com o aparecimento de novas técnicas de diagnóstico por imagem, que permitiam a localização precisa da lesão, desenvolveram-se nos anos 80 a aspiração e a drenagem percutâneas guiadas por imagem.

FISIOPATOLOGIA

    As bactérias piogênicas chegam ao fígado por vários caminhos. A doença do trato biliar é responsável por grande porcentagem dos casos, e pode ocorrer por obstrução maligna, benigna da árvore biliar, com colangite. Antes do advento dos antibióticos, a disseminação, por via portal, de bactérias, ocorria na diverticulite e apendicite. Na infância, ocorre mais freqüentemente por infecção na veia umbelical. Disseminação via artéria hepática ocorre durante bacteremia por endocardite, osteomielite ou outros. A disseminação por contigüidade permite o acesso bacteriano ao fígado em abscessos subfrênicos ou pneumonias. Lesões penetrantes permitem a infecção direta.

Chu, K. et al.: Pyogenic Liver Abscess: An Audit Experience Over Past Decade. Arch Surg. 1996; 131:148-152

Goldman, I. S.: Hepatology: A Textbook Of Liver Disease, 1995

    Os abscessos piogênicos podem ser únicos ou múltiplos. A maioria dos simples está localizada no lobo direito. A maioria dos provenientes da veia porta são únicos, enquanto aqueles de origem biliar são múltiplos.

Chou, F.: Single and Multiple Pyogenic Liver Abscess. World J. Surg. 21, 384-389, 1997

ACHADOS CLÍNICOS

    A idade média dos pacientes têm subido nas últimas décadas. Isso reflete a mudança na etiologia dos abscessos hepáticos, que no passado provinham em grande parte da disseminação hematogênica de um foco à distância, e agora torna-se cada vez mais comum o abscesso secundário a colangite por obstrução biliar ou colocação de stents em tumores hepatobiliares.

    Os principais antecedentes associados à presença de abscessos hepáticos são diabetes mellitus, hipertensão, cardiopatia isquêmica e doença pulmonar obstrutiva crônica.

Chu, K. et al.: Pyogenic Liver Abscess: An Audit Experience Over Past Decade. Arch Surg. 1996; 131:148-152

ACHADOS LABORATORIAIS

Chu, K. et al.: Pyogenic Liver Abscess: An Audit Experience Over Past Decade. Arch Surg. 1996; 131:148-152

IMAGEM

    O RX de tórax é anormal em cerca de 50% dos pacientes. Os achados incluem a elevação do diafragma o nível hidroaéreo dentro da massa hepática ou ambos. O ultrassom de abdome ( acurácia 83%) detecta a lesão em 80-100% dos casos. A aparência característica é a de uma área circular ou oval dentro do parênquima hepático, hipoecogênica. A tomografia computadorizada ( acurácia 93%) revela lesões hipodensas e hipocaptantes. A ressonância nuclear magnética também pode ser usada, mas a CT continua o método de escolha. A colangiografia deve ser realizada para identificar cálculos do ducto biliar comum, que podem necessitar de extração endoscópica, ou estenoses e litíase intra-hepáticas, que podem exigir cirurgia definitiva ou ressecção hepática.

COMPLICAÇÕES

    A maioria das complicações vêm da rutura ou extensão do abscesso para estruturas adjacentes. Em alguns estudos, o envolvimento pleuropulmonar ocorreu em 15%, enquanto abscessos subfrênicos ocorreram em 3% dos pacientes.

TRATAMENTO

ANTIBIOTICOTERAPIA

    Se possível, a aspiração diagnóstica guiada por ultrassonografia ou CT deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia. Abscessos hepáticos piogênicos podem ser tratados efetivamente com antibióticos sistêmicos, geralmente associados a outros métodos. Quando a cultura do aspirado está disponível, o antibiótico de escolha pode ser escolhido levando-se em consideração a sensibilidade do agente. Uma vez que o crescimento em culturas pode levar vários dias, é aconselhável o tratamento empírico até então. Este deve cobrir gram negativos, estreptococos microaerofílicos e anaeróbios. A duração do tratamento é de pelo menos 10-14 dias endovenosamente, seguida de tratamento por via oral por 6 ou mais semanas. A duração total do tratamento pode ser guiada por métodos de imagem.

Goldman, I. S.: Hepatology: A Textbook Of Liver Disease, 1995

DRENAGEM PERCUTÂNEA

    A drenagem com sucesso é observada em 80 a 90% dos casos. A suspeita de multiloculação ou múltiplos abscessos não contra-indica a drenagem percutânea, que pode ser realizada efetivamente guiada por ultrassom com a colocação de mais de um cateter (conforme demonstrado por Tazawa e colaboradores).

    A combinação da drenagem percutânea e antibioticoterapia permanece o tratamento de escolha do abscesso hepático, pela sua alta efetividade, baixa taxa de complicações e pela possibilidade de coleta de material para culturas e histologia, quando há dúvidas em relação à etiologia do abscesso.

ASPIRAÇÃO PERCUTÂNEA

    Há muita discussão na literatura se a aspiração em conjunto com antibioticoterapia, sem a drenagem, é apropriada. Alguns autores advogam que essa técnica deve ser aplicada apenas em pacientes cuidadosamente selecionados com o cuidado de realizar drenagem se os sinais de sepsis persistirem. Outros consideram o procedimento de baixo risco e satisfatoriamente efetivo, podendo ser usado como tratamento de primeira linha ou como primeira alternativa à drenagem percutânea.

    A maior experiência é de Giorgio e colaboradores. Esse grupo realizou uma média de 2,2 aspirações em 115 pacientes, com resolução completa em 98% deles. Yu realizou o procedimento em 64 pacientes, com 96,8% de sucesso e 2 óbitos. Stain usou essa técnica em 29 pacientes, com sucesso de 79% e dois óbitos. Robert obteve 21% de sucesso e 13% de óbitos.

    Se, por um lado, podem ser necessárias vária sessões de aspiração, por outro nem sempre a drenagem é efetiva. Idealmente, a drenagem mais efetiva é aquela na qual todo o material é drenado rapidamente. Para abscessos liqüefeitos, isso é possível em ambas as técnicas. Em abscessos mais espessos, onde são necessários cateteres e agulhas mais calibrosos, as agulhas são menos traumáticas e menos propensas a complicações. Além disso, é mais simples, mais barato e melhor tolerado pelo paciente.

CIRÚRGICO

    A drenagem cirúrgica aberta foi realizada amplamente nos anos 70, sendo indicada como tratamento de escolha até o início dos anos 80. Em geral, é reservada para aqueles pacientes nos quais a drenagem ou aspiração percutânea não obtiveram sucesso, pacientes sépticos ou quando é necessária cirurgia para tratamento da doença de base. A experiência de Herman e colaboradores, do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP, de 1975 a 1993 ( 31 casos ) é de bons resultados em 91,5%.

    A laparotomia de emergência é indicada nos casos em que há sinais clínicos de peritonite ou deterioração clínica do paciente apesar da aspiração ou drenagem, ou CT evidenciando abscesso persistente. A chance de que uma laparotomia seja necessária é estatisticamente significante em pacientes com hepatolitíase.

PROGNÓSTICO

    A mortalidade associada a doença não tratada é extremamente alta. A taxa de mortalidade foi de 40% nos anos 80. Apesar da melhora contínua nos métodos de imagem, de antibióticos mais potentes e os avanços no conhecimento e tratamento da doença, a mortalidade permanece de 10 a 25%.

    O reconhecimento e o diagnóstico do abscesso hepático piogênico é freqüentemente atrasado pelos sintomas inespecíficos. Portanto, pacientes com leucocitose e aumento da fosfatase alcalina devem ser submetidos a CT ou US com urgência.

Artigo criado em: 2003
Última revisão: 2003

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