O Hepcentro

Página principal
Objetivos
Agradecimentos
Ética médica
Médicos
Direitos autorais


Artigos

Biblioteca
Dúvidas
Pesquisa
Links


Abscessos Hepáticos Piogênicos

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

Share |

INTRODUÇÃO

   Os abscessos hepáticos são conhecidos desde a época de Hipócrates. Em 1938, Ochsner e colaboradores definiram o tratamento cirúrgico como o mais adequado. Com o advento dos antibióticos, McFadzean e associados preconizaram a aspiração fechada com antibioticoterapia para o tratamento dos abscessos solitários em 1953. Esse tratamento foi relativamente esquecido, e a drenagem cirúrgica aberta continuou como o tratamento de escolha.

   Com o aparecimento de novas técnicas de diagnóstico por imagem, que permitiam a localização precisa da lesão, desenvolveram-se nos anos 80 a aspiração e a drenagem percutâneas guiadas por imagem.

FISIOPATOLOGIA

   As bactérias piogênicas chegam ao fígado por vários caminhos. A doença do trato biliar é responsável por grande porcentagem dos casos, e pode ocorrer por obstrução maligna, benigna da árvore biliar, com colangite. Antes do advento dos antibióticos, a disseminação, por via portal, de bactérias, ocorria na diverticulite e apendicite. Na infância, ocorre mais freqüentemente por infecção na veia umbelical. Disseminação via artéria hepática ocorre durante bacteremia por endocardite, osteomielite ou outros. A disseminação por contigüidade permite o acesso bacteriano ao fígado em abscessos subfrênicos ou pneumonias. Lesões penetrantes permitem a infecção direta.

Etiologia ( 83 casos )

Lobo Direito

Lobo Esquerdo

Bilobar

Total (%)

Criptogênico

33

3

1

45

Hepatolitíase

12

16

2

36

Colelitíase

4

1

1

7

Estenose ducto biliar comum

0

0

2

2

Carcinoma hepatocelular

2

0

0

2

Colangiocarcinoma

3

0

0

4

Piemia portal

1

0

0

1

Hematogênica

1

0

1

2

Chu, K. et al.: Pyogenic Liver Abscess: An Audit Experience Over Past Decade. Arch Surg. 1996; 131:148-152
 

Bactérias mais comuns

Aeróbicas

Anaeróbicas

Escherichia coli

Streptococcus anaeróbicos

Klebsiella

Streptococcus microaerofílicos

Streptococcus viridans

Bacteroides

Staphylococcus aureus

Fusobacterium

Enterococcus

Clostridium

Proteus

Actinomyces

Pseudomonas

Eubacterium

Enterobacter

Propionilbacterium

Listeria

 

Yersinia

 

Goldman, I. S.: Hepatology: A Textbook Of Liver Disease, 1995

   Os abscessos piogênicos podem ser únicos ou múltiplos. A maioria dos simples está localizada no lobo direito. A maioria dos provenientes da veia porta são únicos, enquanto aqueles de origem biliar são múltiplos.

ABSCESSOS

Simples

Múltiplos

Dor abdominal

Mais freqüente

Menos freqüente

Icterícia

Menos freqüente

Mais freqüente

Alterações laboratoriais

Menores

Maiores

Tamanho

> 5 cm

< 5 cm

Localização

Lobo direito

Lobo direito ou ambos

Etiologia

Criptogênica (58,9%)

Biliar (45,0%)

Mortalidade

12,8%

22,1%

Chou, F.: Single and Multiple Pyogenic Liver Abscess. World J. Surg. 21, 384-389, 1997

ACHADOS CLÍNICOS

   A idade média dos pacientes têm subido nas últimas décadas. Isso reflete a mudança na etiologia dos abscessos hepáticos, que no passado provinham em grande parte da disseminação hematogênica de um foco à distância, e agora torna-se cada vez mais comum o abscesso secundário a colangite por obstrução biliar ou colocação de stents em tumores hepatobiliares.

   Os principais antecedentes associados à presença de abscessos hepáticos são diabetes mellitus, hipertensão, cardiopatia isquêmica e doença pulmonar obstrutiva crônica.

Sinais e sintomas

%

Dor abdominal

89

Febre

67

Calafrios

48

Anorexia

27

Adinamia

17

Emagrecimento

13

Confusão mental

7

Dor em hipocôndrio direito

70

Icterícia

24

Hepatomegalia

7

Ascite

2

Chu, K. et al.: Pyogenic Liver Abscess: An Audit Experience Over Past Decade. Arch Surg. 1996; 131:148-152

ACHADOS LABORATORIAIS

Achados laboratoriais

%

Hemoglobina < 10 g/L

13

Leucócitos > 10.109/L

89

Albumina < 35 g/dL

67

Bilirrubina total > 40 m mol/L ( > 2,3 mg/dL )

22

Fosfatase alcalina > 110 U/L

92

Chu, K. et al.: Pyogenic Liver Abscess: An Audit Experience Over Past Decade. Arch Surg. 1996; 131:148-152

IMAGEM

   O RX de tórax é anormal em cerca de 50% dos pacientes. Os achados incluem a elevação do diafragma o nível hidroaéreo dentro da massa hepática ou ambos. O ultrassom de abdome (acurácia 83%) detecta a lesão em 80-100% dos casos. A aparência característica é a de uma área circular ou oval dentro do parênquima hepático, hipoecogênica. A tomografia computadorizada (acurácia 93%) revela lesões hipodensas e hipocaptantes. A ressonância nuclear magnética também pode ser usada, mas a CT continua o método de escolha. A colangiografia deve ser realizada para identificar cálculos do ducto biliar comum, que podem necessitar de extração endoscópica, ou estenoses e litíase intra-hepáticas, que podem exigir cirurgia definitiva ou ressecção hepática.

COMPLICAÇÕES

   A maioria das complicações vêm da rutura ou extensão do abscesso para estruturas adjacentes. Em alguns estudos, o envolvimento pleuropulmonar ocorreu em 15%, enquanto abscessos subfrênicos ocorreram em 3% dos pacientes.

TRATAMENTO

Antibioticoterapia

   Se possível, a aspiração diagnóstica guiada por ultrassonografia ou tomografia computadorizada deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia. Abscessos hepáticos piogênicos podem ser tratados efetivamente com antibióticos sistêmicos, geralmente associados a outros métodos. Quando a cultura do aspirado está disponível, o antibiótico de escolha pode ser escolhido levando-se em consideração a sensibilidade do agente. Uma vez que o crescimento em culturas pode levar vários dias, é aconselhável o tratamento empírico até então. Este deve cobrir Gram negativos, estreptococos microaerofílicos e anaeróbios. A duração do tratamento é de pelo menos 10-14 dias endovenosamente, seguida de tratamento por via oral por 6 ou mais semanas. A duração total do tratamento pode ser guiada por métodos de imagem.

Antibióticos para terapia empírica

Cefalosporina 2ª geração (cefoxitina, cefotetan), com ou sem aminoglicosídeo;

Penicilina de amplo espectro (timentin, ampicilina-sulbactam) com ou sem aminoglicosídeo;

Imipenem;

Cefalosporina 3ª geração mais metronidazol ou clindamicina;

Clindamicina mais aminoglicosídeo;

Goldman, I. S.: Hepatology: A Textbook Of Liver Disease, 1995

Drenagem percutânea

   A drenagem com sucesso é observada em 80 a 90% dos casos. A suspeita de multiloculação ou múltiplos abscessos não contra-indica a drenagem percutânea, que pode ser realizada efetivamente guiada por ultrassom com a colocação de mais de um cateter (conforme demonstrado por Tazawa e colaboradores).

   A combinação da drenagem percutânea e antibioticoterapia permanece o tratamento de escolha do abscesso hepático, pela sua alta efetividade, baixa taxa de complicações e pela possibilidade de coleta de material para culturas e histologia, quando há dúvidas em relação à etiologia do abscesso.

Aspiração percutânea

   Há muita discussão na literatura se a aspiração em conjunto com antibioticoterapia, sem a drenagem, é apropriada. Alguns autores advogam que essa técnica deve ser aplicada apenas em pacientes cuidadosamente selecionados com o cuidado de realizar drenagem se os sinais de sepse persistirem. Outros consideram o procedimento de baixo risco e satisfatoriamente efetivo, podendo ser usado como tratamento de primeira linha ou como primeira alternativa à drenagem percutânea.

   A maior experiência é de Giorgio e colaboradores. Esse grupo realizou uma média de 2,2 aspirações em 115 pacientes, com resolução completa em 98% deles. Yu realizou o procedimento em 64 pacientes, com 96,8% de sucesso e 2 óbitos. Stain usou essa técnica em 29 pacientes, com sucesso de 79% e dois óbitos. Robert obteve 21% de sucesso e 13% de óbitos.

Autor

n

Sucesso (%)

Óbitos

Giorgio et al

Itália

115

98,0

0

Yu et al

Hong Kong

64

96,8

2

Stain et al

EUA

29

79,0

2

Robert et al

Suíça

16

21,0

2

   Se, por um lado, podem ser necessárias vária sessões de aspiração, por outro nem sempre a drenagem é efetiva. Idealmente, a drenagem mais efetiva é aquela na qual todo o material é drenado rapidamente. Para abscessos liquefeitos, isso é possível em ambas as técnicas. Em abscessos mais espessos, onde são necessários cateteres e agulhas mais calibrosos, as agulhas são menos traumáticas e menos propensas a complicações. Além disso, é mais simples, mais barato e melhor tolerado pelo paciente.

Cirúrgico

   A drenagem cirúrgica aberta foi realizada amplamente nos anos 70, sendo indicada como tratamento de escolha até o início dos anos 80. Em geral, é reservada para aqueles pacientes nos quais a drenagem ou aspiração percutânea não obtiveram sucesso, pacientes sépticos ou quando é necessária cirurgia para tratamento da doença de base. A experiência de Herman e colaboradores, do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP, de 1975 a 1993 (31 casos) é de bons resultados em 91,5%.

   A laparotomia de emergência é indicada nos casos em que há sinais clínicos de peritonite ou deterioração clínica do paciente apesar da aspiração ou drenagem, ou tomografia computadorizada evidenciando abscesso persistente. A chance de que uma laparotomia seja necessária é estatisticamente significante em pacientes com hepatolitíase.

PROGNÓSTICO

   A mortalidade associada a doença não tratada é extremamente alta. A taxa de mortalidade foi de 40% nos anos 80. Apesar da melhora contínua nos métodos de imagem, de antibióticos mais potentes e os avanços no conhecimento e tratamento da doença, a mortalidade permanece de 10 a 25%.

Fatores de risco para mortalidade

Neoplasia;

Múltiplos abscessos;

Hiperbilirrubinemia;

Choque séptico;

Infecção fúngica;

Baixo nível de hemoglobina;

Leucocitose;

Aumento na uréia e creatinina séricas;

Hipoalbuminemia;

Alto APACHE II

Derrame pleural

Aumento no RNI;

   O reconhecimento e o diagnóstico do abscesso hepático piogênico é freqüentemente atrasado pelos sintomas inespecíficos. Portanto, pacientes com leucocitose e aumento da fosfatase alcalina devem ser submetidos a tomografia computadorizada ou ultrassonografia com urgência.

Artigo criado em: 2003
Última revisão: 2003

Home ] Acima ]


Campanhas


Publicidade