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   O hepatocarcinoma (ou carcinoma hepatocelular - CHC) é o câncer primário do fígado, ou seja, o câncer derivado das principais células do fígado - os hepatócitos. Como os demais cânceres, surge quando há uma mutação nos genes de uma célula que a faz se multiplicar desordenadamente. Essa mutação pode ser causada por algum agente externo (como o vírus da hepatite B) ou pelo excesso de multiplicações das células (como a regeneração crônica nas hepatites), o que aumenta o risco de surgimento de erros na duplicação dos genes. O hepatocarcinoma é caracteristicamente agressivo, com altíssimo índice de óbito após o início dos sintomas (icterícia, ascite e outros). Se for detectado apenas na fase sintomática, o paciente tem expectativa de vida média inferior a um mês se não for realizado nenhum tratamento, sendo que nessa fase os tratamentos disponíveis são limitados e pouco eficazes.

   Há diversas estratégias para reduzir a mortalidade pelo CHC:

• profilaxia primária - o melhor modo de reduzir a mortalidade pelo hepatocarcinoma é prevenir os fatores de risco para o seu surgimento; a vacinação contra a hepatite B, de fato, foi a primeira vacina que comprovadamente reduziu a incidência de câncer na população;

• profilaxia secundária - uma segunda estratégia é identificar e tratar se possível os portadores de fatores de risco; há evidências, por exemplo, de que o tratamento da hepatite C com interferon reduz o risco de surgimento do CHC;

• profilaxia terciária - identificados os portadores de fatores de risco, realizar o rastreamento periódico dos mesmos, para a detecção precoce da doença e a realização de tratamentos mais efetivos;

• tratamento - diversas modalidades de tratamento estão disponíveis atualmente, cada uma indicada para uma situação específica.

   O hepatocarcinoma é um dos cânceres mais comuns no mundo - em 1999, chegou a ser o quarto câncer mais comum. Globalmente, a incidência anual é de 250.000 a 1.000.000 de novos casos ao ano. Sua incidência é maior em países com maior incidência de fatores de risco - como na Ásia pela altíssima incidência de hepatite B. Com a redução na incidência da hepatite B pela vacinação em massa nos países mais afetados, a incidência está diminuindo. No entanto, graças à epidemia global de hepatite C nas últimas décadas, associada à epidemia de esteato-hepatite não alcoólica (associada a obesidade), a incidência está aumentando no Ocidente. É mais comum em homens, independente da etnia, na proporção de 4:1, entre a 8a. e 9a. décadas de vida, observando-se recentemente redução progressiva da idade média, interpretada como secundária ao aumento proporcional da doença em portadores de hepatite C.

   A cirrose hepática, independente da causa, é o principal fator de risco para o surgimento do CHC. Considera-se que o portador de cirrose compensada (sem sintomas, Child-Pugh A) tem um risco de desenvolver CHC de cerca de 5% ao ano. Esse risco subiria para 10% e 15% nos estágios de Child-Pugh B e C, respectivamente. Situações específicas na evolução da cirrose estão associadas a uma maior incidência de CHC - na hemorragia por varizes esofágicas, 15%; na peritonite bacteriana espontânea, 20%.

Hepatocarcinoma demonstrado ao ultra-som (cortesia do Prof. Dr. Jazon Romilson de Souza Almeida)

   Doenças onde há alteração no DNA dos hepatócitos podem predispor ao aparecimento do CHC mesmo na ausência de cirrose. O vírus da hepatite B, por ser um vírus tipo DNA, integra seu material genético ao do hepatócito do hospedeiro, podendo predispor ao aparecimento de mutações que levam ao CHC. A aflatoxina, uma toxina que pode estar presente em amendoins contaminados por fungos do gênero Aspergillus, pode levar a mutação no códon 249 do gene p53, levando ao surgimento do hepatocarcinoma.

   Os sintomas do hepatocarcinoma não são específicos, e estão relacionados mais diretamente ao comprometimento da função do fígado e geralmente já indicam a presença de câncer avançado: dor abdominal (entre 40 e 60%, que pode corresponder a peritonite bacteriana espontânea), tumoração palpável no abdome à direita, distensão, falta de apetite, icterícia, ascite, emagrecimento, mal-estar, sonolência (por encefalopatia hepática) e hemorragia digestiva.

   A história natural do hepatocarcinoma é relativamente bem conhecida. No fígado cirrótico, a lesão surge a partir de um nódulo de regeneração, que evolui com o aparecimento de displasia (alteração na maturação e formato das células) e depois de células cancerosas propriamente ditas. Como grande parte dos tumores sólidos, a velocidade do seu crescimento é mais ou menos constante, dobrando o seu volume entre 4 e 6 meses (entre 27 e 605 dias).

   O hepatocarcinoma pode apresentar 4 graus de diferenciação (classificação de Edmonson e Steiner, 1954) e 5 tipos histológicos diferentes:

• carcinoma hepatocelular esclerosante;

• carcinoma fibrolamelar (que apresenta maior facilidade para extração cirúrgica, portanto melhor prognóstico);

• carcinoma colangiocelular;

• hepatocolangiocarcinoma;

• hepatoblastoma (mais comum em crianças).

• a classificação de Child-Pugh é uma tentativa de agrupar em uma única classificação alguns dos fatores que seriam mais significativos no paciente com cirrose para prever o risco de submeter esses pacientes a um tratamento cirúrgico;

Notas: ¹soma-se os pontos para cada um dos cinco itens; ²classificação de West Haven; ³na cirrose biliar primária, utilizar os seguintes valores de bilirrubina total: 1-4 (1 ponto), 4-10 (2 pontos) e > 10 (3 pontos); ⁴segundos após o controle - é possível também utilizar o valor de RNI: < 1,7 (1 ponto), 1,7-2,3 (2 pontos) e > 2,3 (3 pontos)

• a classificação, no entanto, tem sido utilizada por décadas na prática hepatológica como um modo de classificar, ainda que de modo grosseiro, o paciente cirrótico em três estágios (A, B e C), com grau progressivo de complicações da cirrose;

• mesmo assim, a classificação de Child-Pugh é incapaz de prever o prognóstico (expectativa de vida), com um mínimo de precisão, quando avaliada individualmente; a tendência atual é a de utilizar a classificação de MELD/PELD e abandonar a de Child-Pugh.

• a classificação de Okuda (1985) tem como objetivo prever a média de sobrevida de pacientes com hepatocarcinoma não submetidos a qualquer tipo de tratamento minimamente eficaz (incluindo ausência de tratamento e a utilização de tratamentos "tradicionais" com ervas), de submetidos a tratamento clínico e a hepatectomia;

• com base em apenas quatro parâmetros relativamente simples e objetivos (apesar da proporção do tumor em relação ao tamanho total do fígado algumas vezes ser difícil de definir se seria maior ou menor de 50%), é definido o estágio do tumor, com o seu devido prognóstico estimado em semanas:

• a primeira grande ressalva em relação a esta classificação é que os tratamentos clínicos evoluíram muito desde então, com o surgimento de novos agentes quimioterápicos e o aprimoramento das técnicas de quimioembolização e de tratamentos percutâneos (com álcool, microondas, etc.); as técnicas de hepatectomia também se desenvolveram, com o auxílio de novos instrumentos como os bisturis de argônio e Yag-laser - mesmo assim, a classificação mantém a sua importância em relação à previsão de prognóstico sem tratamento como base de comparação com os tratamentos disponíveis;

• deve-se ressaltar que qualquer estimativa de prognóstico refere-se à média observada em pacientes em situação semelhante, não servindo para definir tempo de vida de um paciente individual.

• é uma classificação que engloba a classificação de Child-Pugh, que avalia a função hepática, a fração de fígado acometido (como na classificação de Okuda), o nível sérico de alfa-fetoproteína e um outro fator importante, a infiltração pelo câncer dos vasos hepáticos, especialmente a veia porta;

• com a pontuação obtida, é possível comparar com a expectativa de vida esperada em condições semelhantes;

• mais uma vez, deve-se ressaltar que qualquer estimativa de prognóstico refere-se à média observada em pacientes em situação semelhante, não servindo para definir tempo de vida de um paciente individual.

   O diagnóstico do hepatocarcinoma pode ser feito através de exames de imagem, marcadores tumorais (exame de sangue) e anátomo-patológico (biópsia). Como nem sempre há aumento dos marcadores tumorais e a realização de biópsia pode não ser possível (pela deficiência de coagulação da insuficiência hepática, ascite ou por dificuldade de acesso pela localização do tumor) ou recomendável (há risco teórico, por relatos anedóticos, de disseminação do tumor pelo trajeto da agulha), o diagnóstico do hepatocarcinoma pode ser fechado pela presença de exame de imagem com lesão típica e aumento em marcador tumoral ou pela presença de imagem típica em duas modalidades diferentes de exame de imagem.

Hepatocarcinoma pequeno ao ultra-som (cortesia de Prof. Dr. Jazon Romilson de Souza Almeida)

   A ultrassonografia (ecografia) é um exame simples, barato, não invasivo, facilmente disponível e capaz de avaliar adequadamente o fígado em todo o seu volume. É considerado o exame de imagem de escolha para o fígado para avaliações periódicas de rotina, sendo capaz de detectar lesões pequenas. Infelizmente, a ultrassonografia é limitada por dois fatores importantes. O primeiro é que é um exame operador-dependente, ou seja, é um ótimo exame se realizado por médico experiente em avaliação de lesões hepáticas (que pode detectar lesões menores e até estratificar o grau de fibrose hepática com confiabilidade comparável à biópsia), mas praticamente inútil se não (não é incomum receber laudos de "fígado normal" em pacientes portadores de cirrose avançada). O segundo é que em fígados muito reduzidos e com nódulos de regeneração (comum em portadores de cirrose alcoólica avançada), diferenciar um nódulo potencialmente maligno de um fígado repleto de nódulos benignos é muito difícil - nestes casos, estaria indicada a tomografia computadorizada. A possibilidade de utilizar a ultrassonografia com tecnologia de doppler, power doppler ou com contraste aumenta a sensibilidade (capacidade de detecção) e especificidade (capacidade de diferenciar nódulos benignos de malignos) do exame. Também permitem a identificar a presença de invasão vascular, importante para a avaliação prognóstica e definição de possibilidades de tratamento.

Hepatocarcinoma demonstrado por ultra-som e aspecto característico dos vasos nutridores ao power doppler (cortesia de Prof. Dr. Jazon Romilson de Souza Almeida)

   Os exames de tomografia computadorizada e de ressonância nuclear magnética, especialmente e segundo, são mais caros e de difícil acesso, além de precisarem da aplicação de medicação (contraste) por via oral e/ou endovenosa, o que pode ser contra-indicado em pacientes alérgicos. No entanto, são exames menos dependentes do operador e capazes de detectar lesões pouco menores e diferenciar com maior segurança nódulos malignos de nódulos benignos de regeneração.

Hepatocarcinoma avançado (setas), ocupando o lobo esquerdo do fígado, em tomografia computadorizada.

   Outros exames de imagem são indicados em situações específicas. A arteriografia, exame onde é introduzido cateter através da artéria femoral até o interior do fígado, permite a avaliação direta da região hipervascularizada (com alta concentração de vasos sanguíneos) arterial característica do hepatocarcinoma. Através da arteriografia, é possível a aplicação de agente quimioterápico diretamente no tumor, seguida da aplicação de agente embolizante para que ocorra obstrução do ramo arterial que nutre o tumor (esse é um dos tratamentos paliativos da hepatocarcinoma, denominado quimioembolização).

• Baixa sensibilidade – 45-64%

• Valores abaixo de 20 ng/dL – VPN > 90%

• É considerado específico se > 400 ng/dL

• Valores entre 20-400 – população com odds ratio 14 para hepatocarcinoma

• Ultra-som – 80%

• Tomografia computadorizada – 86,6%

• Ressonância nuclear magnética – 90%

1. A doença deve ser comum

2. A população de risco deve ser bem definida

3. Método diagnóstico não invasivo eficiente

4. A história natural deve ser bem estabelecida

5. Deve haver terapia radical efetiva

6. Boa taxa custo-benefício

   A melhor opção, apesar de muito agressiva, ainda é o transplante do fígado, onde o órgão doente é substituído por outro sadio. Outra opção é a hepatectomia, cirurgia onde é retirada a porção do fígado onde está localizado o tumor.

   Uma terceira opção, muito utilizada pelos japoneses e que aos poucos vem se tornando difundida pelo mundo é o tratamento percutâneo (pela pele) do tumor. Nessa modalidade terapêutica, o tumor é destruído sem a necessidade de cirurgia. A injeção percutânea de etanol (PEI) é um método simples, realizado sob anestesia local e com raras complicações. Com o auxílio do ultra-som, é introduzida uma agulha especial no centro do tumor, através da pele, onde é administrado álcool absoluto (a 100%), provocando a destruição do câncer. Outro método é a introdução de uma agulha que emite microondas ou radiofrequência no centro da lesão, com efeito semelhante. Apesar de simples, rápido e seguro, o tratamento percutâneo não é tão eficaz quanto o cirúrgico, podendo ser utilizado antes da cirurgia ou em pessoas que não possam ou não aceitem a cirurgia.

   Um outro tratamento, cada vez mais utilizado como paliativo,é a quimioembolização da lesão (ver artigo específico aqui).

• Costa, F e Mayer, IA. Hepatocarcinoma. Manual de Oncologia Clínica Hospital Sírio Libanês, Reichmann & Autores Editores, 2005 (link);

• Almeida, JRS. Carcinoma Hepatocelular (CHC). Diretrizes, Normas e Condutas FCM Unicamp (link)

• Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973 Aug;60(8):646–649;

• Okuda K, Ohtsuki T, Obata H, et al. Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment: study of 850 patients Cancer 1985;56:918-28

• A new prognostic system for hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 435 patients. The Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) investigators. Hepatology 1998;28:751-755

• Marrero, JA. Hepatocelullar carcinoma. Curr Opin Gastroenterol 19(3):243-249, 2003

• Bosch FX, Ribes J, Borras J: Epidemiology of primary liver cancer. Semin Liver Dis 1999, 19:271-285

• El-Serag HB, Mason AC: Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States. N Engl J Med 1999, 340:745-750

  Leia texto mais amplo sobre câncer de fígado

Leia texto sobre metástases hepáticas

Leia texto sobre colangiocarcinomas

Artigo criado em: 2003
Última revisão: 16/09/07

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