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   Praticamente todo o sangue que passa pelo tubo digestivo, desde a parte final do esôfago até o ânus, recebe os produtos da digestão e absorção dos alimentos. Esses produtos não podem ser distribuídos diretamente aos outros órgãos, pois muitos são tóxicos ou precisam ser transformados antes de entrarem na circulação.

( clique na figura para ampliar )

   Esse sangue corre por veias que vão se unindo até chegar na veia porta hepática, que é a principal fonte de sangue do fígado ( há ainda a artéria hepática, que é necessária para trazer mais oxigênio ao fígado ).

   No interior do fígado, o sangue flui da veia porta para veias cada vez mais finas, até que chega aos sinusóides (aonde os hepatócitos processam os produtos da digestão, além de muitas outras funções) e depois é coletado pelas veias centrolobulares, que levam o sangue para fora do órgão até as veias hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração, de onde o sangue com os nutrientes será distribuído por todo o organismo.

   Na cirrose, há a formação de cicatrizes no interior do fígado, distorcendo toda a sua estrutura, o que prejudica o fluxo de sangue. Com o fluxo reduzido, a pressão do sangue em todas as veias aumenta, o que chamamos de hipertensão portal. Essa hipertensão no sistema porta hepático pode trazer diversas conseqüências, como inchaço nas pernas, falta de ar (síndrome hepato-pulmonar), falência dos rins (síndrome hepato-renal), ascite e a dilatação de veias (varizes).

   As varizes esofágicas podem ser classificadas endoscopicamente da seguinte forma:

Exemplo: Varizes esofágicas azuladas, com sinal da cor vermelha presente (cherry red spot e red wale marking) e em grande número, de grosso calibre, a partir de terço proximal, sem esofagite e com varizes gástricas em cárdia: Cb Rc+(CRS+++ RWM+++) F3 Ls E- Lgc+; * considerados sinais de varizes de alto risco de sangramento.

   As varizes gástricas podem ser classificadas endoscopicamente da seguinte forma:

Sarin SK, Kumar A. Gastric varices: profile, classification and management. Am J Gastroenterol 1989;84:1244-9

esôfago

   Uma das mais importantes complicações da cirrose é sem dúvida a formação de varizes no esôfago. Essas varizes podem crescer a partir da porção mais distal (inferior), inicialmente finas e retas, mas podem evoluir até se tornarem grossas, azuladas, tortuosas e podem chegar até a porção proximal (superior) do esôfago. O tempo para o crescimento das varizes depende principalmente do grau de fbrose e hipertensão na veia porta e de predisposições individuais.

Varizes esofágicas vistas na endoscopia

   Ao momento do diagnóstico de cirrose, 40% dos indivíduos com doença compensada já possuem varizes esofágicas (e 60% dos com ascite). O risco de aparecimento de varizes ao ano é de cerca de 5% e o de crescimento das varizes de pequenas para grandes é de 10-15% por ano. Recentemente, um estudo recente, publicado a revista Gastroenterology de agosto de 2004 por Merkel e colaboradores, sugere que o uso de beta-bloqueadores reduz a velocidade de crescimento das varizes. De fato, o tratamento com medicações, a abstinência alcoólica (na cirrose por álcool) e o tratamento da causa da cirrose tendem a reduzir as varizes ou o seu crescimento, assim como outras complicações da cirrose.

   A importância do tamanho das varizes está no risco de sangramento. Varizes finas tem risco de sangramento de 7% em 2 anos, enquanto que varizes grandes tem o risco de 30% em 2 anos. A ocorrência de hemorragia por varizes esofágicas é um evento catastrófico na vida de um cirrótico. Além do risco imediato de óbito de 5 a 8 % durante o sangramento, estima-se que o risco de óbito em 6 meses após o sangramento esteja entre 20 e 50%, por novos sangramentos ou outras complicações da cirrose. Além do calibre das varizes, a presença de "sinais da cor vermelha" indicam que as paredes estejam mais finas, facilitando o sangramento.

Varizes esofágicas com sangramento

   Com a alta mortalidade decorrente do sangramento, todo portador de cirrose deve estar alerta quanto a sinais de hemorragia (tabela abaixo). Se observar algum desses sinais, deve permanecer e jejum e procurar um serviço de emergência médica o mais rápido possível.

   Mesmo que em 40 a 50% dos casos o sangramento pare espontaneamente, o risco de ressangramento nos próximos 5 dias é muito alto. Os primeiros cuidados durante e logo após o sangramento são a reposição líquida e/ou de sangue perdidos. O tratamento farmacológico para a redução da pressão nas varizes (através de vasodilatação esplâncnica) deve ser utilizado o mais precocemente possível (com octreotide ou somatostatina) e é tão eficaz na interrupção do sangramento quanto a terapia endoscópica. Além disso, para prevenir infecções, é obrigatório o uso de antibiótico (geralmente norfloxacin).

   Apesar da eficácia do tratamento farmacológico, o ressangramento é alto se não for realizado um tratamento endoscópico nas primeiras 12-24 horas. As principais opções de tratamento endoscópico são a escleroterapia, aonde injeta-se um agente esclerosante no interior da variz, que se fecha e interrompe o sangramento, e a ligadura elástica. A principal complicação desse tratamento é a piora da hemorragia (já que há uma perfuração da variz) e a perfuração esofágica, mas são incomuns.

Escleroterapia de varizes esofágicas. O objeto branco à esquerda é o cateter com agulha, que está no interior da variz (Gastrocentro - Unicamp)

   Há a opção de escleroterapia com a injeção de uma cola biológica (geralmente cianoacrilato - Histoacryl®) e varizes resistentes ao tratamento ou em locais sabidamente de pior resposta à escleroterapia habitual e à ligadura elástica, como varizes de fundo gástrico. Pela dificuldade de realização desse tratamento e o risco (embolização da cola para o pulmão, perda do cateter e/ou do aparelho de endoscopia), são poucos os centros que o realizam.

   A ligadura elástica é um tratamento relativamente novo, aonde coloca-se um anel elástico ao redor da variz, provocando a coagulação de sangue no seu interior e o desaparecimento progressivo da variz ao longo de 2-5 sessões. Após poucos dias, forma-se uma úlcera e cai o anel, tornando essa fase de pequeno risco de hemorragia. Mesmo assim, a ligadura elástica é superior à escleroterapia tanto em eficácia quanto em segurança.

   Com os conhecimentos sobre a fisiopatologia da cirrose e da hipertensão portal que temos hoje, podemos dividir o tratamento das varizes em:

• profilaxia pré-primária: é a prevenção do surgimento das varizes
• profilaxia primária: é a prevenção do primeiro sangramento
• tratamento dos episódios de hemorragia
• profilaxia secundária: é a prevenção de novos episódios de sangramento

   Recomendações para profilaxia primária:

• pacientes sem varizes devem realizar reavaliação endoscópica a cada 2-3 anos
• pacientes com varizes pequenas devem realizar reavaliação endoscópica a cada 1-2 anos
• pacientes com varizes médias ou grandes devem realizar tratamento com bloqueadores não seletivos se não houver contra-indicações
• pacientes com varizes médias ou grandes com intolerância ou contra-indicação ao tratamento com beta-bloqueadores podem ser submetidos a ligadura elástica de varizes
• a associação entre beta-bloqueadores e ligadura elástica de varizes parece ser mais eficaz que cada uma isoladamente, mas são necessários mais estudos para esclarecer as vantagens e complicações da associação
• o tratamento deve ser continuado indefinidamente

   Recomendações para profilaxia secundária:

• todos devem ser tratados, com beta-bloqueadores não seletivos ou ligadura elástica; há evidências que sugerem melhor eficácia na associação de ambos
• se possível, o efeito da medicação na pressão portal deve ser monitorada e, se necessário, deve-se associar mononitrato de isossorbida
• a associação entre beta-bloqueador e tratamento endoscópico (preferencialmente ligadura elástica) é recomendável se houver sangramento em cirrótico utilizando qualquer dos dois métodos isoladamente
• se houver ressangramento com essa associação, pode ser necessária a descompressão portal cirúrgica ou por TIPS

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