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Metástases Hepáticas

Dr. Miki Mochizuki

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Introdução

   O fígado é o principal órgão acometido por metástases hematogênicas provenientes da circulação portal e um freqüente alvo de metástases advindas da circulação sistêmica. O acometimento hepático por um tumor metastático é muito mais comum do que por um tumor primário, chegando a ser vinte vezes mais freqüente. Em necropsias, cerca de 40% dos pacientes com tumores extra-hepáticos apresentavam metástase hepática quando obituaram (1). Esse fato pode ser atribuído ao fato do fígado ser a maior víscera sólida do organismo, recebendo grande fluxo sangüíneo arterial e venoso (todo sangue da cavidade abdominal drena para a veia porta, passando obrigatoriamente pelo fígado antes de atingir a veia cava). Os principais sítios primários dos tumores metastáticos do fígado são cólon, pâncreas, mama, ovário, reto, estômago, pulmões e rins, respectivamente. (Tabela 1)

Tabela 1: freqüência de tumores metastáticos no fígado:

Tumor primário

% de pacientes com metástase hepática

Vesícula biliar

77,6%

Pâncreas

70,4%

Primário desconhecido

57,0%

Cólon

56,0%

Mama

53,2%

Melanoma

50,0%

Ovário

48,0%

Estômago

44,0%

Broncogênico

41,8%

Patogênese

   As metástases chegam ao fígado de quatro formas básicas:

  • Por contiguidade: ocorre devido à proximidade do tumor primário ao fígado, como no caso dos tumores de estômago, cólon, ducto biliar e vesícula biliar;

  • Por via linfática: a disseminação por via linfática ocorre dos tumores de mama, pulmão e também dos órgãos drenados pela veia porta;

  • Pela artéria hepática: a dissemicação pela artéria hepática, por via sistêmica, ocorre em casos como tumores pulmonares e melanomas;

  • Pela veia porta: as metástases chegam ao fígado predominantemente através da veia porta, de forma que metástases hepáticas podem ser encontradas em quase que a metade dos casos em que há acometimento de um órgão drenado pela veia porta.

   Embora a via preferencial de metastatização seja a veia porta, as metástases hepáticas são supridas quase que exclusivamente através da artéria hepática [14]. Nos carcinomas colorretais parece haver uma predileção pela metastatização para o lado direito do fígado, embora não haja substratos que expliquem totalmente essa tendência.[2]

        Os passos biológicos relacionados ao surgimento de uma metástase envolvem além perda do controle da proliferação celular a ocorrência de alterações na regulação da motilidade celular, de fatores relacionados à adesividade celular e de proteólise estromal.[13] Os sítios de instalação das metástases pode estar relacionado à existência de estruturas celulares ou endoteliais que permitam a adesão das células metastáticas. As moléculas de adesividade celular têm estruturas semelhantes a anticorpos, tendo sido identificada como no caso do DCC e CEA (relacionados ao câncer colo-retal).

Diagnóstico

   O diagnóstico de metástases hepáticas deve considerar dados clínicos, laboratoriais e de propedêutica armada, podendo ocorrer basicamente em dois momentos principais: um antes e outro após o tratamento da lesão primária.

Quadro clínico:

   Em mais da metade dos casos avançados é descrita a ocorrência de alguma sintomatologia que pode ser relacionada às metástases hepáticas.[12] A clínica pode ser caracterizada por emagrecimento, fadiga, anorexia e queixas inespecíficas. Dor abdominal, ascite e icterícia também podem estar presentes em alguns casos e em cerca de 15% dos casos pode ocorrer febre sem causa determinada. Em cerca de 60% dos casos é possível identificar hepatomegalia ou tumor palpável ao exame físico. Pode ocorrer hipertensão portal em alguns casos, podendo-se identificar circulação colateral.

Exames laboratoriais:

   Laboratorialmente os achados são pobres, podendo ser normais na maior parte das vezes apesar de um acometimento hepático maciço. Em outros casos pode ocorrer elevação dos níveis séricos de bilirrubina, da fosfatase alcalina (FALC) e da gama glutamiltransferase (GGT), mas o mesmo raramente ocorre com as transaminases. A elevação dos níveis de desidrogenase láctica (LDH) isoladamente é particularmente comum nos casos de infiltração hepática por tumores de origem hematogênica, como linfomas e leucemias.

Marcadores tumorais:

   Os marcadores tumorais podem ser hormônios, proteínas oncofetais, enzimas e antígenos tumorais secretados entre outros. O estudo desses marcadores pode ser importante na definição diagnóstica e no seguimento clínicos dos tumores, podendo também ajudar na pesquisa da ocorrência de metástases. No câncer colo-retal uma elevação nos níveis do antígeno carcinoembriônico (CEA) pode ser encontrada em cerca de 80% dos casos em que há metástase hepática. [8,9,10,11]

Métodos de imagem:

   A pesquisa de metástases deve ser realizada no estadiamento de todos os tumores através de métodos de imagem como: o ultra-som, a tomografia computadorizada, a arteriografia, a ressonância nuclear magnética, a tomografia computadorizada com portografia, a radio-imunocintilografia com índio marcado com anticorpo anti-CEA, tomografia com emissão de prótons com 2-[18F] fluoro-2-desoxi-D-glicose,entre outras.

   Cada um dos exames apresenta vantagens e desvantagens. A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada são os métodos mais comumente utilizados em nosso meio devido à acessibilidade. Todos os métodos, entretanto têm a limitação de só detectarem lesões de no mínimo 1 a 2 cm de diâmetro.

Método

Sensibilidade(%)

Ultra-som pré-operatório

38,1

41,3

48

Tomografia computadorizada

42,8

47,1

52

Exploração cirúrgica

60,2

-

-

Ultra-som intra-operatório

82,3

-

-

Machi J, Isomoto H, Kurohiji T, et al. World J Surg 15:551-557, 1991 & van Ooijen B, Oudkerk M, Wiggers T Surgery119:511-6, 1996

   A ultra-sonografia intra-operatória tem sido amplamente utilizada nas ressecções hepáticas, permitindo o diagnóstico de lesões não vistas previamente ao procedimento cirúrgico ou não palpáveis durante o ato cirúrgico, contribuindo no tratamento adequado das lesões hepáticas.[20]

   Quando existe dúvida quanto à natureza da lesão exames com o emprego de radiofármacos como a PET scan com FDG pode ser útil e na persistência da dúvida pode-se realizar biópsia guiada por ultra-som ou tomografia para aquisição de um substrato anatomo-patológico.

Tratamento

   O diagnóstico da metástase hepática deve ser considerada em três momentos principais. Em um primeiro momento, o diagnóstico de uma lesão hepática metastática pode surgir antes da identificação do tumor primário. Em um segundo momento, o diagnóstico pode ocorrer na fase de estadiamento de um tumor ou mesmo no ato operatório para a resolução do tumor primário. Em um terceiro e último momento, o diagnóstico pode ser estabelecido no seguimento pós-operatório de um tumor primário.

   A história natural de uma metástase hepática não tratada de uma origem qualquer é de uma sobrevida de 4 a 24 meses, com uma mediana menor que um ano de sobrevida. Uma vez realizada a ressecção de uma metástase hepática a sobrevida pode alcançar de 25 a 30% em 5 anos. A condição principal para a indicação de uma ressecção cirúrgica de uma metástase hepática é a eliminação do tumor primário.

   O achado de metástase hepática, mesmo quando aparentemente única, proveniente de tumores de mama, pâncreas, estômago, órgãos pélvicos da mulher e pulmões contra-indicam a ressecção do tumor primário por não interferir com o prognóstico, diferente do que ocorre com os tumores colo-retais, onde a presença de uma metástase hepática não contra-indica a ressecção da lesão primária.

   A ressecção cirúrgica da metástase hepática é o único tratamento potencialmente curativo existente no momento. A utilização de quimioterapia local ou sistêmica não conseguiram atingir cura ou aumento da sobrevida em muitos trabalhos.[3,4,5,6,7]

   A sobrevida varia com a extensão da doença podendo variar de 3 meses para pacientes com lesões hepáticas extensas a 2 a 3 anos para pacientes com lesões únicas pequenas, sendo um pouco maior nos pacientes com metástases de cólon quando comparados a pacientes com metástases de tumores de pâncreas e estômago. A sobrevida média em 5 anos está em torno de 28%. [15-19]

   Antes de se decidir pela ressecção hepática é preciso se ter em mente algumas considerações sobre a lesão:

  • Presença de lesão extra-hepática: para que haja valor na ressecção da lesão hepática é consenso que esta esteja restrita ao fígado. Apesar de haver relatos ocasionais de sucesso, a ocorrência de acometimento extra-hepático ou linfonodal constitui contra-indicação para a ressecção da lesão hepática. O acometimento de estruturas contíguas ao fígado, como o diafragma e a parede abdominal, entretanto não constituem contra-indicação para a ressecção da metástase contanto que seja factível;

  • Extensão da lesão: a ocorrência de um número maior de metástases do que 3 a 5 parece interferir com um prognóstico. Metástases que acometem >25% do volume hepático também parecem apresentar um prognóstico pior;

  • Característica da lesão primária: o grau de diferenciação histológica do tumor primário, bem como a sua disseminação linfonodal estão relacionados com o prognóstico após a ressecção da metástase hepática. Quanto menor o grau de diferenciação e maior a disseminação linfonodal, pior o prognóstico esperado;

  • Condições clínicas do paciente: a ocorrência de cirrose hepática pode contra-indicar a possibilidade de uma ressecção, bem como as condições gerais do paciente relacionado não só ao fígado como a outros órgãos e sistemas.

   Na execução da cirurgia alguns cuidados devem ser tomados, como uma margem mínima de 1 cm em relação à lesão. Ressecções com margens mais amplas não parecem interferir com o prognóstico, de forma que a cirurgia programada deve ser a máxima necessária e a mínima possível que permita a remoção completa da lesão hepática. Deve-se evitar as transfusões sangüíneas dadas as implicações negativas no resultado a longo prazo, relacionadas a fatores de imunidade. Nos casos de recorrência da metástase hepática, alguns autores sugerem que os riscos de uma re-hepatectomia são semelhantes ao da primeira cirurgia, de forma que pode ser realizada em casos selecionados. [32,33,34,35,36,37]

   Outros métodos terapêuticos disponíveis são:

  • Quimioterapia sistêmica ou local: os quimioterápicos mais freqüentemente utilizados são a FUDR (floxuridina, que é utilizada em associação ao ácido folínico) e o 5-FU (5-fluoro-uracil), podendo ser empregados sistemicamente ou através de infusão regional na veia porta. Em alguns casos é realizada a ligadura da artéria hepática, sem que seja constatada, entretanto, melhora dos resultados;

  • Hipertermia: terapias que envolvem o uso de radiofrequencia têm sido empregados nos tumores hepáticos irressecáveis, mas não há provas de seu benefício a longo prazo [27];

  • Crioterapia: é a destruição in situ de um tecido através do ciclo de congelamento e descongelamento. Temperaturas inferiores a –50º C são necessárias para otimizar a destruição celular. Com o início do congelamento há formação de gelo no espaço e exclusão dos eletrólitos. As células subseqüentemente são expostas a um meio hiperosmótico, que resulta numa desidratação celular, lesão da membrana celular e desnaturação protéica. O descongelamento deve resultar em um meio hipotônico que deve causar a rotura celular. Os resultados a longo prazo não são animadores. Alguns autores têm apontado a crioterapia como uma boa opção para aqueles pacientes que têm contra-indicação para o tratamento cirúrgico. [24, 25, 28] A melhor maneira de avaliar a eficácia da crioterapia é através da normalização do CEA após o tratamento [26];

  • Transplante hepático: deve ser considerado como procedimento de exceção, podendo ser indicado em casos selecionados de metástases de tumores neuroendócrinos, com bons resultados, quando envolve tumores carcinoides [30];

  • Outras: há alguns estudos experimentais como a utilização de vacinas autólogas para o tratamento das metástases de carcinomas de cólon, mas os dados ainda estão em fase experimental [31].

Prognóstico

   A sobrevida varia com a extensão da doença podendo variar de 3 meses para pacientes com lesões hepáticas extensas a 2 a 3 anos para pacientes com lesões únicas pequenas, sendo um pouco maior nos pacientes com metástases de cólon quando comparados a pacientes com metástases de tumores de pâncreas e estômago.

Fatores prognósticos

Ressecção R0 do tumor primário com margens cirúrgicas adequadas

Padrão de disseminação das metástases (unilobar ou bilobar)

Tamanho e número de metástases

Estadiamento do tumor primário

Presença de metástases extra-hepáticas

Acometimento de linfonodos próximos aos ligamentos hepáticos

Nível de CEA: Níveis de CEA elevados parecem refletir tumores com maior agressividade e um pior prognóstico, embora não se possa definir o exato valor deste dado isoladamente [21-23]

Idade avançada do paciente

Transfusão sangüínea

   Os fatores relacionados à recorrência das metástases são a margem cirúrgica, o número de metástases e o nível de CEA pré-operatório. [28] A margem cirúrgica mínima deve ser de 1 cm, o que tem sido possível com o emprego do ultra-som intra-operatório. Valores de CEA superiores a 200ng/mL devem ser tomados como contra-indicação cirúrgica imediata, pois raramente esses pacientes deixarão de ter recidiva e mesmo que a princípio a lesão possa parecer ressecável, em pouco tempo surgem evidências de irressecabilidade, de forma que esses pacientes devem ser reavaliados após 4 a 6 meses. Apenas nos casos em que a lesão parece restrita a uma área ressecável do fígado a cirurgia deve ser indicada. [28]

Leia mais sobre câncer de fígado

BIBLIOGRAFIA

  1. Craig JR, Peters RL, Edmondson HÁ. Tumors of the Liver and the Intrahepatic Bile Ducts. Waashington DC: Armed Forces Institutes of Pathology, 1989: 257.

  2. Holbrook RF, Rofdrigues-Bigas MA, Ranakrishnan K et al. Patterns of colorectal liver metastases according to Couinaud’s Segments. Dis Colon Rectum, 1995; 3(38):245-248

  3. Kemeny N, Daly J, Reichman B, et al. Intrahepatic or systemic infusion of fluorodeoxyuridine in patients with liver metastases from colorectal carcinoma: A randomized trial. Ann Int Med 107:459-465,1987

  4. Martin JK Jr, O’Connell MJ, Wieand HS, et al. Intra-arterial floxuridine vs. Systemic fluorouracil for hepatic metastases from colorectal cancer: A randomized trial. Arch Surg 125:1022-1027, 1990.

  5. Nobile MT, Vidili MG, Sertoli MR, et al. Intrahepatic epidoxorubicin in metastatic and primary liver tumors: A phase II study. Anticancer Res 11:861-864, 1991

  6. Sterchi JM, Richards F, White DR, et al. Chemoinfusion of the hepatic artery for metastases of the liver. Surg Gynecol Obstet 168:291-295, 1989

  7. Wagman LD, Kemeny N, Leong L, et al. A prospective, randomized evaluation of the treatment of colorectal cancer metastatic to the liver. J Clin Oncol 8:1885-1893, 1990.

  8. Staab HJ, Anderer FA, Stumpf E, Hornung A et al. Eigthy-four potencial second-look operation based on sequential carcinoembryonic antigen determinations and clinical investigations in patients with recurrent gastrointestinal cancer. Am J Surg 1985, 149: 198-204

  9. Hine FR, Dyke PW. Serum CEA testing in the post-operative surveillance of colorectal carcinoma. Br J Surg 1984, 49:689-693.

  10. Rocklin MS, Senagore AJ, Talbott TM. Role of carcinoembryonic antigen and liver function tests in the detection of recurrent colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1991, 34: 794-797

  11. McCall JL, Black RB, Rich CA, et al. The value of serum carcinoemryonic antigen in predicting recurrent disease following curative resection of colorectal cancer. Dis Coln Rectum 1994, 37:875-881.

  12. Doci R et al. One hundred patients with hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection: analysis of prognostic determinants. Br J Surg 1991;78: 797.

  13. Evans CW. Cell adhesion and metastasis. Cell Biol Int Rep 1992; 16:1

  14. Bredis C; Young G. The blood supply of neoplasms of the liver. Am J Pathol 1954; 30: 969

  15. Foster JH, Lundy J. Pathology of liver metastasis. Curr. Probl Surg 18:157, 1981

  16. Morrow, CE; Grage, TB, Sutherland, DER et al. Hepatic ressection for secondary neoplasm. Surgery (92) 610, 1982.

  17. Butler, J; Attiyeh, FF, Daly, JM. Hepatic ressection for metastases of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet (162):109, 1986

  18. Sesto, ME; Vogt, DP, Hermann, RE. Hepatic ressection in 128 patients: a 24-year experience. Surgery (102):846, 1987

  19. Hughes, KS; Simon, R; Songhorabodi, S, et al. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study fo indications for resection. Surgery (103):278, 1988.

  20. Machi, J; Isomoto, H; Kurohiji, T. Accuracy of Intraoperative ultrasonography in diagnosing Liver Metastasis from colorectal cancer: evaluation with postoperative follow-up results. World J Surg (15): 551, 1991

  21. Hughes, K, Scheele, J. Sugarbaker, PH. Surgery for colorectal cancer metastatic to the liver: optimizing the results of treatment. Surg Clin North Am, (69):339, 1989

  22. Scheele, J; Stangl, R; Altendorf-Hofmann, A et al. Indicators of prognosis after heptaic resection for colorectal secondaries. Surgery (110):13, 1991.

  23. Nordilinger, B; Quilichini, MA, Aprc, R et al. Hepatic resection for colorectal liver metastases: influence on survival of preoperative factors and surgery for recurrences in 80 patients. Ann Surg(205):256, 1987

  24. Onik G; Rubinsky B, Zemel R, et al. Ultrasound-guided hepatic cryisurgery in the treatment of metastatic colon carcinoma: preliminary results. Cancer 1991(67)901-907

  25. Morris DL, Ross WB, McCall JL, et al. Cryoablation of hepatic malignancy: an evaluation of tumor marker data and survival in 110 patients. Gastrointest Cancer 1996(1):247-251.

  26. Seifert JK, Morris DL. Repeat hepatic cryotherapy for recurrent metastases from colorectal cancer. Surgery 1999 (125):233-235.

  27. Curley AS, Izzo F, Delrio P, et al. Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies. Ann Surg 199 (200): 1-8.

  28. Cady B, Jenkins RL, Steele Jr GD, et al. Surgical margin in hepatic resection for colorectal metastasis. Ann Surg (277):566-571.

  29. Chi DS, Fong Y, Venkatraman ES, et al. Hepatic resection for metastatic gynecologic carcinomas. Gynecol Oncol 1997 (66):45-51

  30. Le Treut YP, Delpero JR, Dousset B, et al. Results of liver transplantation in the treatment of metastatic neuroendocrine tumors. A 31-case French multicentric report. Ann Surg. 1997 (225): 355-364.

  31. Suh KW, Piantadosi S, Yazdi H, et a;. Treatment of liver metastases from colon carcinoma with atuologous tumor vaccine expressing granulocyte-macrophage colony-stimulating factor. J Surg Oncol 1999 (72):218-224.

Artigo criado em: 2001
Última revisão: 2001

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