|
Página principal
Objetivos
Agradecimentos
Ética médica
Médicos
Direitos autorais
Biblioteca
Dúvidas
Pesquisa
Links |
Dr. Emilio Augusto Campos
Pereira de Assis
Dr.
Stéfano Gonçalves Jorge
Chamamos de histologia o estudo
dos tecidos. Apesar dos avanços tecnológicos nas últimas décadas e o surgimento
de técnicas avançadas de imagem e biologia molecular, o diagnóstico e decisões
pertinentes ao tratamento de doenças do fígado ainda depende da análise
morfológica do tecido hepático.
Nos últimos anos, o enfoque da
histologia mudou - antes, era concentrada no diagnóstico, agora ela busca trazer
informações sobre a integridade estrutural, o tipo e grau de injúria e a
resposta do organismo a injúria, sendo necessário para isso além da morfologia
convencional, técnicas especiais de histoquímica (coloração de Gomory e
Sirius-red para avaliar a fibrose, e Perl´s para avaliação de depósito de ferro,
por ex.). Com isso, a avaliação da histologia traz informações que dão a base ao
estadiamento da doença e à monitorização do tratamento, incluindo transplante.
Fibrose em casca de cebola (coloração de Sirius-red)
A biópsia hepática é um
procedimento invasivo que requer médico experiente e bem treinado na técnica em
que utiliza. A maioria das biópsias é realizada em pacientes internados, mas
pode também ser realizada ambulatorialmente em pacientes selecionados, com
baixíssimo risco de complicações.
%20copy.jpg)
Trato portal normal (coloração de Gomori)
A técnica mais utilizada é a
percutânea (pela pele) às cegas,
mas cada vez se usa mais a técnica guiada por ultra-som ou tomografia, que é
particularmente útil nos casos em que o fígado é pequeno ou é necessária biópsia
de uma lesão focal, como um câncer. Outras
técnicas incluem a via torácica transpulmonar quando é necessária coleta de
material subdiafragmático, a via transvenosa (femoral ou jugular) nos casos de
distúrbios de coagulação e ascite (que impedem a
biópsia percutânea) e a via cirúrgica (nas mesmas situações).
Biópsia hepática percutânea
As agulhas utilizadas podem ser de
corte ou aspiração e de vários calibres. Apesar das agulhas aspirativas de fino
calibre serem suficientes para histologia e citologia de tumores, quando o
objetivo é a análise estrutural do tecido é necessária uma amostra maior. Mesmo
assim, espécimes colhidos por agulhas representam apenas cerca de 1/50.000 do
órgão, que pode ter níveis diferentes de atividade e acometimento da doença
dependendo da região, levando a uma avaliação errônea. Na hepatite, a região
mais superficial, abaixo da cápsula, costuma apresentar mais fibrose, levando a
um diagnóstico pior que o real. Na cirrose, o parênquima no interior de um
nódulo pode ser normal, levando a um diagnóstico erroneamente otimista. A
maioria das lesões do fígado, no entanto, é difusa e tende a ser homogênea.
Biópsia hepática por via transjugular (a seta banda aponta a agulha) em paciente
com TIPS (fonte)
Um fígado é composto por inúmeras
unidades básicas chamadas lóbulos hepáticos, ele (o lóbulo hepático) é
organizado formando uma estrutura similar À um hexágono foto 1, sendo que em
cada vértice encontramos uma estrutura chamada trato portal, que é composta por
um ramo da veia porta, um ramo da artéria hepática e um ramo de um ducto biliar,
estas estruturas se apóiam em um tecido conjuntivo, e no centro do hexágono
existe uma veia, chamada de veia centro lobular.
Entre o trato portal e a veia centro
lobular estão as células do fígado propriamente dito, os hepatócitos. Os
hepatócitos possuem vários papéis no metabolismo do ser humano, atuando como um
dos principais responsáveis pela metabolização de uma série de substâncias
(alimentos, medicamentos etc.) e eles são divididos por zonas, de acordo com sua
relação com o trato portal e a veia centro lobular, os que estão em volta do
trato portal são os hepatócitos da zona 1, os que estão em volta da veia central
são os da zona 3, e os que ficam no meio são os da zona 2. Esta divisão é
importante, pois por conta da localização dos hepatócitos as alterações sofridas
por eles tem significados diferentes na interpretação final.
Entre os hepatócitos existem diminutos
vasos chamados capilares sinusóides, por onde passa o sangue e se unem para
formar a veia centro lobular, dentro deles, além das células endoteliais (que
revestem todos os vasos) existem macrófagos especializados chamados células de
Kupffer.
A análise de uma biópsia hepática busca
analisar estas estruturas, se estão alteradas, sendo agredidas, e a resposta a
agressão, que varia de acordo com o tipo de agressão, sua intensidade e de
indivíduo para indivíduo.
As alterações básicas que são vistas
podem ser classificadas da seguinte maneira:
|
Alterações agudas - doença aguda necroinflamatória (hepatite aguda) |
| Apoptose |
Morte celular
programada desencadeada por um estímulo (externo ou interno à
célula, drogas, toxinas, inflamação etc.). |
Hepatite aguda pelo vírus Epstein-Barr |
| Degeneração
hidrópica (ou balonização) |
As células possuem
um mecanismo de regulação da entrada de água dentro delas, quando
por algum motivo ele fica prejudicado pode entrar um excesso dela. |
| Necrose |
Morte celular por um
estímulo externo lesivo (vírus, toxina etc.). |
| Regeneração |
Ao sofrerem qualquer
tipo de agressão os hepatócitos se regeneram, e podem assumir alguns
padrões, como o pseudoacinar (imitando uma formação de glândula). |
| Hipertrofia de
células de Kupffer |
Ao processarem
muitas substâncias (dejetos celulares, nutrientes, medicamentos,
etc.) os macrófagos podem ficar hipertrofiados. |
| Dilatação sinusoidal |
Isto acontece quando
o afluxo nos capilares é maior que o normal, o que pode ser por uma
obstrução dos vasos (por fibrose por exemplo) ou por um aporte maior
neles (em infecções por EBV com
esplenomegalia ou em neoplasias por
ex.). |
|
Existem ainda outros
padrões como hepatite neonatal (onde se vêem células gigantes),
hepatite colestática (onde há o acúmulo de bile nos hepatócitos),
hepatite com necrose maciça ou submaciça (este caso é um risco de
vida, pois devido a falência hepática se instalar rapidamente em
muitos casos não há tempo hábil para se tomar as medidas cabíveis). |
Alterações crônicas
(algumas vezes são observadas alterações agudas em doenças crônicas,
que são resultado de atividade da doença).
Doenças crônicas, com injúria necroinflamatória (hepatite crônica) |
|
Inflamação portal |
Em todas
as formas de hepatites crônicas há um infiltrado inflamatório
portal, que muda o padrão de acordo com a doença de base. |
Hepatite C – observa-se um infiltrado
inflamatório portal composto por linfócitos formando folículos
linfóides. |
|
Hepatite autoimune – observa-se
um infiltrado inflamatório portal com a presença de plásmócitos
(eles não são exclusivos de doenças autoimunes, entretanto sua
presença é um marcador morfológico sugestivo dela). |
| Resposta à
hepatotoxicidade –
observa-se um padrão misto com predomínio de linfócitos (pode-se ter
raros plasmócitos) e a presença de eosinófilos. |
| Agressão
aos ductos |
Mesmo
todas hepatites possuindo infiltrado portal, poucas vezes é vista
agressão aos ductos biliares, e ao se ver pode ser indicativo de uma
afecção específica. |
Cirrose biliar primária – muito variável observando-se
degeneração hidrópica, com hiperplasia do epitélio e proliferação
ductular. |
|
Colangite esclerosante –
irregularidade e atrofia do epitélio, com parcial obliteração do
lumem. |
| Resposta a
hepatotoxicidade –
agressão inflamatória de granulócitos, com obliteração do lumem. |
|
Hepatite C – degeneração hidrópica do
epitélio. |
| Hepatite de
interface (piecemeal necrosis ou necrose em sacabocado) |
É
chamada desta maneira quando o infiltrado inflamatório portal
(qualquer que seja ele, e em qualquer doença) sai de dentro do trato
portal e passa a agredir os hepatócitos no lóbulo hepático. Como a
esteatose, é completamente inespecífica, podendo ser vista em todas
as afecções. |
| Injúria
do parênquima |
É quando
os hepatócitos são agredidos (normalmente por inflamação) e se
alteram de alguma maneira, os padrões que se observam são similares
aos de doenças agudas (regeneração, degeneração hidrópica e necrose
são as mais comuns). |
|
Esteatose (acúmulo de triglicérides e
colesterol dentro dos hepatócitos) – Vale a pena destacar a
esteatose, uma alteração extremamente comum em fígados, que pode ser
resultado de uma dieta com excesso de gordura (mas sem ser uma
doença propriamente dita), uma agressão por vírus da hepatite ou por
substâncias tóxicas (como o álcool por exemplo). |
| Núcleos
glicogenados – é o acúmulo de glicogênio dentro dos núcleos, pode
ser resultado de uma esteatose hepática, de uma resposta a uma
injúria hepatotóxica (como intoxicação por metais pesados, visto na
Doença de Wilson). |
|
Corpúsculos de Mallory - são condensações grosseiras de proteínas do
citoesqueleto da célula, normalmente são vistos em hepatócitos na
zona 3 em agressão ao
fígado por álcool, mas podem ser visualizados em outras
situações. |
| Fibrose |
Após a
agressão, o fígado começa a se regenerar, e quando isso acontece, há
uma substituição dos hepatócitos agredidos/mortos (necrosados) por
fibrose, dependendo do tempo, intensidade e da extensão da agressão,
esta fibrose pode ser reversível, ou então ela pode progredir e
formar septos. |
Expansão portal sem
septos (Fibrose grau 1). |
| Fibrose portal com
emissão de septos finos/incompletos ou septo atravessando toda a
espessura da amostra (Fibrose grau 2). |
| Fibrose portal com
emissão de septos completos (Fibrose grau 3). |
| Fibrose portal com
emissão de septos que formam nódulos no parênquima (Fibrose grau 4 /
Cirrose). |
| Atividade
inflamatória |
A
graduação da atividade inflamatória depende se há ou não hepatite de
interface, se há ou não focos de inflamação lobular (células
inflamatórias no meio do lóbulo hepático), da sua extensão e
distribuição. |
| Depósito
de metais pesados |
Existem
algumas condições em que há o depósito de metais no fígado, os mais
comuns são: |
Ferro, siderose
hepática (na hemocromatose, ou
reacional em situações inflamatórias como na
hepatite C, ou ainda em pacientes com
transplantes de rim). |
| Cobre, na
Doença de Wilson. |
Depois de se analisar a morfologia, com
o auxílio das técnicas histoquímicas, as características encontradas são
lançadas em algoritmos específicos para o estadiamento de cada doença (por ex.
em casos de hepatite C aplica-se o METAVIR, para
esteato-hepatite classificação de doenças gordurosas
hepáticas da Sociedade Brasileira de Patologia), com isso tem-se uma avaliação
da gravidade e extensão da doença, e por vezes até elucidação diagnóstica (com
achados morfológicos atuando como o fiel da balança junto com as características
laboratoriais e clínicas).
Atividade lobular e balonização
A gama limitada de reações morfológicas
vistas na histologia hepática exige correlação estreita com todos os dados
disponíveis de história clínica, exames laboratoriais e de imagem para melhor
correlação e interpretação dos achados, que devem ser confrontados com as
suspeitas do hepatologista. Apesar de nem sempre ser conclusiva, os melhores
resultados da histologia hepática são observados quando o conjunto da história
clínica, investigação laboratorial e de
imagem,
avaliação por hepatologista, técnica correta de coleta e patologista experiente
estão em harmonia.
Bibliografia
-
Scheuer PJ, Leftkowitch,
JH; Liver Biopsy Interpretation. Saunders, 2000
-
Schiff´s disease of the liver tenth edition - Schiff et al - ed lippincott
Willinas & Wilkins
-
Biopsy interpretation of the liver - Geller and Petrovic - ed lippincott
Willinas & Wilkins
-
Gayotto Doenças do Fígado e Vias biliares -Gayotto e Alves - ed Atheneu
Artigo criado em:
20/06/04
Última revisão: 16/04/11
[ Home ] [ Acima ] |
|
