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Hepatite C

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

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INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

   Hepatite C é a inflamação do fígado causada pela infecção pelo vírus da hepatite C (VHC ou HCV), transmitido através do contato com sangue contaminado. Essa inflamação ocorre na maioria das pessoas que adquire o vírus e, dependendo da intensidade e tempo de duração, pode levar a cirrose e câncer do fígado. Ao contrário dos demais vírus que causam hepatite, o vírus da hepatite C não gera uma resposta imunológica adequada no organismo, o que faz com que a infecção aguda seja menos sintomática, mas também com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem portadores de hepatite crônica, com suas conseqüências a longo prazo.


Vírus da hepatite C (fonte)

   Estima-se que cerca de 3% da população mundial, 170 milhões de pessoas, sejam portadores de hepatite C crônica. É atualmente a principal causa de transplante hepático em países desenvolvidos e responsável por 60% das hepatopatias crônicas. No Brasil, em doadores de sangue, a incidência da hepatite C é de cerca de 1,2%, com diferenças regionais, como mostra a tabela abaixo:

Prevalência da hepatite C

Estados Unidos

1,4%

França

3,0%

Egito / África do Sul

30,0%

Canadá / Norte da Europa

0,3%

Brasil

1,2-2,0%

   - Norte

2,1%

   - Nordeste

1%

   - Centro-Oeste

1,2%

   - Sudeste

1,4%

   - Sul

0,7%


Prevalência mundial da hepatite C (fonte)

   Apesar do altíssimo número de contaminados, alguns fatores de risco são considerados mais importantes e todas as pessoas com eles devem ser devem ser testadas, pelo alto risco da doença:

Fatores de maior risco para hepatite C

Usuários de drogas endovenosas

risco 80%

Receptores de fatores de coagulação antes de 1987

risco 90%

Receptores de transfusão sangüínea ou transplante de órgãos antes de 1992

risco 6%

Hemodiálise

risco 20%

Filhos de mães positivas

risco 5%

Parceiros de portadores do HIV

-

Crianças com 12 meses de idade com mãe portadora do HCV

-

Profissionais da área da saúde vítimas de acidente com sangue contaminado

-

   Apesar dos esforços em conter a epidemia atual, especialmente com a realização de exames específicos em sangue doado, a hepatite C é uma epidemia crescente. Estima-se que a prevalência (número total de casos) só atinja o seu pico em 2040 e, à medida que o tempo de infecção aumenta, que a proporção de novos pacientes não tratados com cirrose dobre até 2020. Assim, medidas adicionais de prevenção e tratamento precisam ser tomadas antes disso, ou nas próximas décadas a epidemia de hepatite C  atingirá complicações na saúde pública a níveis insustentáveis.

SINTOMAS

   Diferentemente das hepatites A e B, a maioria das pessoas que adquirem a hepatite C desenvolvem doença crônica e lenta, sendo que a maioria (90%) é assintomática ou apresenta sintomas muito inespecíficos, como letargia, dores musculares e articulares, cansaço, náuseas ou desconforto no hipocôndrio direito. Assim, o diagnóstico só costuma ser realizado através de exames para doação de sangue, exames de rotina ou quando sintomas de doença hepática surgem, já na fase avançada de cirrose.

   Além dos sintomas relacionados diretamente à hepatite, o vírus pode desencadear o aparecimento de outras doenças através de estimulação do sistema imunológico:

Manifestações extra-hepáticas do HCV

Crioglobulinemia mista

Tireoidite autoimune

Porfiria cutânea tarda

Líquen plano

Glomerulonefrite membranoproliferativa

Sialoadenite

Poliarterite nodosa

Úlcera de córnea

Linfoma de células B

Síndrome de sicca

Fibrose pulmonar idiopática

Fenômeno de Reynaud

TRANSMISSÃO

   A transmissão da hepatite C ocorre após o contato com sangue contaminado. Apesar de relatos recentes mostrando a presença do vírus em outras secreções (leite, saliva, urina e esperma), a quantidade do vírus parece ser pequena demais para causar infecção e não há dados que sugiram transmissão por essas vias. O vírus da hepatite C chega a sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos.  Grupos de maior risco incluem receptores de sangue, usuários de drogas endovenosas, pacientes em hemodiálise (cerca de 15-45% são infectados nos EUA) e trabalhadores da área de saúde.

   Com o surgimento de exames para detecção da hepatite C, a incidência anual vem caindo. Isso é mais significativo em receptores de transfusões, pois essa era a principal via de transmissão e atualmente o risco de adquirir hepatite C por transfusão sangüínea está entre 0,01 e 0,001%. Atualmente, o maior risco é dos usuários de drogas, que nos EUA tem 72-90% de prevalência de infecção. Estima-se que após 6 a 12 meses de uso de drogas endovenosas, 80% dos indivíduos estão infectados.

   Em trabalhadores de saúde que se acidentam com agulhas contaminadas, há o risco de transmissão, mas ele é menor que 4% (menos que a hepatite B, mais que o HIV) e isso é responsável por menos de 1% dos casos de infecções.

   A transmissão vertical (mãe para filho) ocorre em 0 a 35,5% dos partos de mães infectadas, dependendo principalmente da quantidade de vírus circulante no momento do parto e co-infecção com HIV. A taxa de transmissão vertical em geral está entre 4,3 a 5,0%. Há aparente risco maior no parto normal que na cesariana e o aleitamento materno parece ser seguro, mas os estudos em ambos os casos são conflitantes. Não há até o momento nenhuma técnica para reduzir o risco de transmissão para o bebê durante o parto. Após o parto, deve ser realizada sorologia (anti-VHC) do bebê apenas após os 18 meses, pois antes disso os anticorpos detectados no sangue do bebê podem ser os provenientes do sangue da mãe, passados para o feto através da placenta. Há também a possibilidade de coleta de sangue para pesquisa do RNA VHC (pelo PCR) na primeira e na segunda consulta de puericultura (com o pediatra, entre um a dois meses de vida).


O aleitamento materno não está contra-indicado para mães portadoras do VHC.

   A transmissão sexual é muito debatida. É verdadeiro que a hepatite C é muito menos transmitida sexualmente que a hepatite B. Em parceiros fixos de pessoas contaminadas, a prevalência de infecção é de apenas 0,4 a 3%, sendo que nesse muitas vezes encontramos outros fatores de risco que podem ser a causa da infecção. Por outro lado, entre pessoas sem nenhum outro fator de risco, encontramos 2 a 12% de sexualmente promíscuos. Atualmente, não há dados que indiquem a necessidade de uso de preservativo em parceiros estáveis pela hepatite C.

Modos de Transmissão da hepatite C

Comuns

Incomuns

Uso de drogas endovenosas

Cocaína intranasal

Transfusões de sangue antes de '92

Piercing

Acidentes com agulhas

Tatuagens

Transmissão perinatal

Transmissão sexual

   Outros fatores de risco menores são o uso de cocaína intranasal, piercing e tatuagens. Mesmo excluídas todos os fatores de risco anteriores, a transmissão esporádica, ou sem modo conhecido, é responsável por pelo menos 12% dos casos.

   Naturalmente, como tem os mesmos modos de transmissão, os portadores de hepatite C têm também um risco maior de outras doenças, particularmente a hepatite B a AIDS e outras doenças sexualmente transmissíveis, devendo realizar exames de sangue para diagnóstico. De particular interesse são a co-infecção hepatite B e C e hepatite C e HIV, com evoluções muito piores e tratamento mais difícil.

Fatores de risco para o contágio da hepatite C

Transfusão de sangue ou derivados

Uso de drogas ilícitas

Hemodiálise

Exposição a sangue por profissionais da área de saúde

Receptores de órgãos ou tecidos transplantados

Recém-nascidos de mães portadoras

Contatos sexuais promíscuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposição a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem esterilização adequada:

  • procedimentos médico-odontológicos

  • tatuagem

  • acupuntura

  • manicure / pedicure

  • body piercing

  • contato social ou familiar com material de uso pessoal ( barbeadores, escovas dentais, etc )

  • "medicina" folclórica ( inclui "cirurgias espíritas" )

  • barbeiros e cabelereiros

FISIOPATOLOGIA

   A hepatite C é causada por um vírus tipo RNA (as informações genéticas são codificadas em RNA - no hospedeiro, este RNA em forma de fita + é copiado para forma de fita -, que é utilizado como "molde" para a produção de novos vírus). Ele é muito diferente dos vírus que causam as outras hepatites mais comuns, a A e a B. O vírus da hepatite C é membro da família Flaviviridae, a mesma da dengue e da febre amarela. Há vários genótipos (variações) deste vírus, sendo 6 as mais importantes (1 a 6), sendo que estes estão subdivididos em mais de 50 subtipos (1a, 1b, 2a, etc). Os genótipos chegam a apresentar 30 a 50% de diferença no seu RNA. Esta divisão é importante porque cada subtipo tem características próprias de agressividade e resposta ao tratamento. Genótipos 1 e 4 tem maior resistência ao tratamento com interferon que os 2 e 3. Variações podem "enganar" o sistema imunológico e dificultar muito a produção de vacinas, entre outras complicações.

   A quantidade de vírus C no sangue infectado é menor que os de vírus B na hepatite B. Também não se observa antígenos no sangue, ao contrário da hepatite B. Suspeita-se que, como na hepatite B, o principal mecanismo de destruição de células do fígado seja pelo sistema imunológico do próprio hospedeiro, mas é provável que também haja destruição pelo vírus.

   Na biópsia hepática de portadores de hepatite C, observa-se esteatose micro ou macrovesicular (50%), dano em ductos biliares (60%) e agregados ou folículos linfóides (60%).

DIAGNÓSTICO

   O principal método diagnóstico para a hepatite C continua sendo a sorologia para anti-HCV pelo método ELISA, sendo que a terceira geração deste exame, o ELISA III, tem sensibilidade e especificidades superiores a 95% (com valor preditivo positivo superior a 95%). Após a infecção, o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias (média 50 dias). Pela alta confiança do exame, o uso de sorologia por outro método (RIBA) só deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum fator de risco). O resultado falso positivo é mais comum em portadores de doenças autoimunes com auto-anticorpos circulantes, além de indivíduos que tiveram hepatite C aguda, que curaram espontaneamente mas que mantêm a sorologia positiva por várias semanas. Por outro lado, o exame também pode ser falso negativo em pacientes com sistema imunológico comprometido.

Anti-HCV Elisa 3a. geração

Falsos-negativos

Falsos-positivos

Hepatite C aguda

Alcoólatras

Imunodepressão ( transplante, SIDA )

Doenças autoimunes

 

Populações de baixa prevalência

   O segundo método de escolha é a detecção do RNA do vírus no sangue, que já é encontrado em 7 a 21 dias após a infecção. Há vários métodos, sendo que o PCR qualitativo é o mais sensível (detecta até quantidades mínimas como 50 cópias/mL) e o PCR quantitativo é menos sensível (apenas acima de 1.000 cópias/mL), mas informa uma estimativa da quantidade do vírus circulante. Pelas definições da Organização Mundial de Saúde, pessoas com mais de 800.000 UI/mL (cópias/mL) são consideradas como portadoras de título alto e, as com menos, portadores de título baixo.

   O genótipo é desnecessário para o diagnóstico da infecção, mas é extremamente importante na tomada de decisões quanto ao tratamento. Para os genótipos 2 e 3, por exemplo, a dose da medicação e o tempo de tratamento são menores do que os recomendados para o genótipo 1.

Distribuição dos genótipos do HCV no Brasil

Genótipo

Incidência

1

70%

2

2,5%

3

28%

   A elevação de transaminases não é necessária para o diagnóstico. Até 30% dos pacientes mantém dosagem de ALT normal, mas mesmo assim 50% apresentam à biópsia hepática alterações significativas.

Papel da biópsia hepática na hepatite C

Confirma o diagnóstico clínico

Avalia o grau de fibrose e inflamação

Avalia a presença de outras doenças concomitantes

Ajuda a definir a melhor opção terapêutica

   Como a severidade da doença não pode ser determinada com precisão por métodos menos agressivos, a biópsia continua sendo necessária para avaliar o grau de inflamação e fibrose (formação de cicatrizes). O consenso mundial é de que a biópsia é necessária em todos os pacientes antes do início do tratamento.

HISTÓRIA NATURAL

   A história natural precisa da hepatite C é difícil de avaliar pela falta de dados prospectivos, dificuldade de definir a data da transmissão e associações com outros fatores que alteram o curso da doença, como co-infecções e uso de álcool.

   A hepatite C aguda é assintomática em 84% dos casos, o que dificulta o diagnóstico. O tempo de incubação (entre o contato com o vírus até o desenvolvimento da hepatite aguda) é de 15 a 60 dias (média de 45 a 55 dias), mas a pessoa já pode transmitir a doença mesmo antes disso. Os sintomas mais comuns são icterícia, fadiga, febre, náusea, vômitos e desconforto em hipocôndrio direito, geralmente 2-12 semanas após a exposição e dura de 2 a 12 semanas. O diagnóstico da fase aguda requer a realização de PCR, uma vez que infecções agudas podem ser soronegativas.

   O principal fator que leva à grande importância da hepatite C é a sua alta cronicidade. Apenas 15 a 30% das pessoas infectadas pelo vírus da hepatite C curam espontaneamente, enquanto 70 a 85% ficam com hepatite crônica. Persistindo a viremia, a progressão do dano hepático é de um estágio de atividade ou fibrose a cada 7-10 anos. Aproximadamente 20 a 30% dos portadores de hepatite C crônica desenvolvem cirrose após 10 a 20 anos de infecção.

    Observe que, apesar de ser uma doença que pode levar a um grande número de cirroses e cânceres por estarmos em uma epidemia, a maioria das pessoas que adquire a hepatite C, a maioria das pessoas infectadas não apresentará complicações relacionadas a essa doença durante a sua vida ! Assim, uma das principais questões em estudo na hepatite C é como prever quem desenvolverá complicações da hepatite e quem permanecerá com doença leve ou inativa. Por enquanto, só sabemos que portadores que adquiriram a infecção mais novos, os com elevados níveis de ALT (que indicam doença com maior atividade) e naqueles que já tem um grau moderado de fibrose (cicatrizes) ou progressão na fibrose em biópsias com intervalo de 3 a 5 anos têm maior propensão a evolução para cirrose. A presença de outros fatores, como sexo masculino, hemocromatose, consumo de álcool, co-infecções pelo HBV ou HIV, imunossupressão (após transplante) e, possivelmente, a esteato-hepatite não alcoólica, aceleram a progressão da doença.

   Sempre se soube que alguns indivíduos, sem outros fatores de risco aparentes, como a co-infecção com vírus da hepatite B ou HIV ou uso de álcool, estão mais predispostos a desenvolver cirrose do que outros, mesmo que o vírus seja da mesma genotipagem. Recentemente, foi descrito que um conjunto de 7 genes estaria associado a um risco maior de desenvolvimento de cirrose. A pesquisa destes 7 genes levaria ao cálculo de um índice denominado "CRS" (cirrhosis risk score), que poderia prever que pacientes teriam maior risco de desenvolver cirrose e, portanto, teriam indicação de tratamento mais agressivo. No entanto, ainda faltam estudos para validar este método.

GRUPOS ESPECIAIS

Crianças

   Crianças infectadas com hepatite C parecem ter evolução mais benigna do que aquelas com hepatite B. Em um estudo com crianças infectadas com hepatite C genótipo 1, 45% curaram espontaneamente. A progressão da doença também parece ser mais lenta do que nos adultos que adquiriram a doença.

Coinfecção HCV-HIV

   A co-infecção é comum. Em um estudo europeu de 3000 portadores de HIV, 33% eram anti-HCV positivos (75% nos usuários de drogas endovenosas). A progressão para a cirrose é muito mais rápida nesses pacientes, chegando a 25% em 15 anos em um estudo.

Co-infecção HBV-HCV

   A co-infecção aumenta a velocidade do desenvolvimento de cirrose e hepatocarcinoma.

TRATAMENTO

São consideradas indicações do tratamento da hepatite C:

  • VHC RNA detectável, ALT persistentemente elevada e biópsia hepática demonstrando fibrose portal, independente da atividade inflamatória;

  • portadores de cirrose compensada;

  • usuários de álcool ou drogas que tenham condições de aderir ao tratamento;

  • portadores de doença mais leve, transplantados (exceto fígado) e aqueles com manifestações extra-hepáticas do VHC têm indicação discutível de tratamento;

  • no caso de pacientes com transaminases normais, não há consenso, mas o tratamento é recomendável se houver fibrose moderada/severa;

  • portadores de co-infecção HCV-HIV, se a infecção pelo último estiver controlada.

Interferon alfa e ribavirina

   Interferons são glicoproteínas produzidas por células infectadas por vírus. Até agora foram identificados três tipos: o alfa, produzido por linfócitos B e monócitos, o beta, por fibroblastos e o gama, por linfócitos T-helper e NK. O IFN-alfa age diretamente contra o vírus e também aumenta a resposta imune. No entanto, o tratamento apenas com o IFN-alfa apresenta apenas 10-19% de resposta sustentada. Há dois tipos de IFN-alfa, o IFN-alfa-2a e IFN-alfa-2b, aparentemente com eficácias semelhantes.

   A ribavirina é uma análogo sintético da guanosina que tem ação direta contra vírus RNA e DNA, por provável mecanismo de inibição da DNA polimerase vírus-dependente. A ribavirina sozinha, no entanto, não tem qualquer efeito sobre a hepatite C.

   A combinação do interferon-alfa com a ribavirina melhora a resposta virológica sustentada para 38-43%, com correspondente melhora na análise histológica (biópsia) e, possivelmente, nas complicações a longo prazo da hepatite (mas para esse último faltam estudos prospectivos a longo prazo).

Hoje, recomenda-se a terapia combinada na seguinte dosagem: 

  • interferon alfa 3.000.000 unidades por via subcutânea 3 vezes por semana;

  • ribavirina 1.000 mg ao dia por via oral em < 75 kg e 1.200 mg em > 75 kg.

   Infelizmente, os melhores resultados do tratamento são naqueles pacientes com doença que naturalmente seria mais benigna:

  • genótipo do vírus que não seja o 1;

  • baixa viremia (quantidade de vírus no sangue);

  • ausência de fibrose ou cirrose ao início do tratamento.

   Assim, são considerados fatores de menor resposta ao tratamento:

  • genótipo 1;

  • alta viremia (> 800.000 UI/mL);

  • fibrose avançada ou cirrose compensada (a descompensada contra-indica o tratamento);

  • obesidade;

  • raça negra;

  • uso descontinuado ou redução na dose da medicação (sendo o primeiro pior que o segundo);

  • idade avançada;

  • consumo de bebida alcoólica

  • acúmulo de ferro no fígado.

   Mesmo na ausência de fatores benéficos ao tratamento, ele deve ser realizado, mas recomenda-se que dure 48 semanas, ao contrário das normais 24 semanas (nos pacientes acima, não há melhora significativa da resposta dobrando-se o tempo de tratamento, mas nos casos mais severos sim).

Efeitos colaterais do tratamento com interferon alfa e ribavirina na hepatite C

Leucopenia

Neutropenia

Trombocitopenia

Anemia hemolítica

Fadiga

Depressão e outros transtornos psiquiátricos

Sintomas "gripais": febre e dores musculares

Sintomas gastrointestinais: náuseas e perda do apetite

Sintomas respiratórios: tosse e falta de ar

Dificuldade no controle de diabetes

Disfunção na tireóide: hiper ou hipotireoidismo

Sintomas dermatológicos: descamações (rash) e perda de cabelos

Risco aumentado de defeitos de nascença em grávidas

   As pessoas em tratamento deve ser acompanhadas freqüentemente. Exames laboratoriais são necessários a cada 1-2 semanas durante os primeiros 2 meses e depois a cada 4-8 semanas. Dosagens periódicas de hormônios tireoidianos são necessários.

   Indivíduos em tratamento, sejam homens ou mulheres, devem manter o uso de método anticoncepcional efetivo durante e até 6 meses após o final do tratamento. Não é contra-indicado o uso de anticoncepcionais orais.

   A dosagem do vírus (por método de PCR - polimerase chain reaction) é realizada classicamente antes, ao final do tratamento e 3 meses após se houve negativação ao final do tratamento, para avaliar a presença de resposta virológica sustentada (ausência persistente do vírus circulante no sangue).

   Há uma tendência a pesquisar o vírus mais precocemente, com 4 ou 12 semanas de tratamento, para verificar se o mesmo está surtindo efeito e, se estiver, possivelmente reduzir o tempo previsto de tratamento. A resposta virológica rápida, com queda de 2 logs (dois pontos na carga viral expressa por logaritmo) entre o início e 12 semanas de tratamento, é chamada de resposta virológica precoce.

São consideradas contra-indicações ao tratamento com interferon e ribavirina:

  • anemia (hemoglobina < 12 g/dL em mulheres e < 13 g/dL em homens);

  • leucopenia (leucócitos < 1.500 / mm3);

  • plaquetopenia (plaquetas < 100.000 / mm3);

  • hepáticas (transaminases normais; cirrose descompensada);

  • cardiovascular (coronariopatia);

  • endocrinológica (diabetes descompensado);

  • doenças autoimunes;

  • neuropsiquiátricas (vertigens; doença psiquiátrica severa);

  • obstétrica (gestação ou incapacidade de anticoncepção).

Interferon peguilado (ou peginterferon)

   Associando a molécula polietilenoglicol ao interferon, conseguiu-se produzir uma nova modalidade de interferon com absorção e eliminação mais lentas. Graças a isso, o interferon peguilado pode ser administrado por via subcutânea apenas uma vez por semana e ainda manter um nível no sangue contínuo, mais adequado que as três administrações semanais do interferon comum - o resultado são melhores resultados e uma discreta menor incidência de efeitos colaterais.

Interferon Peguilado Dose Apresentações Observação
IFN-Peg alfa-2a 180 mcg 180 mcg Mais estável, dose independe do peso
IFN-Peg alfa-2b 1,5 mcg/kg 80, 100 e 120 mcg Instável, deve ser diluído e aplicado logo em seguida

   Em monoterapia (apenas o interferon alfa peguilado), a taxa de resposta virológica sustentada é de 39%, com resultados ainda maiores com a associação peginterferon + ribavirina:

Resposta ao tratamento (%)

Resposta virológica sustentada

IFN 3 MU 3x/sem

IFN 3 MU 3x/sem + ribavirina 1,0-1,2 g/d

PEG IFN 1,5 mcg/kg/sem

PEG IFN 1,5 mcg/kg/sem + ribavirina 800 mg/d

Laboratório

Manns*

Laboratório

Manns*

Geral

19

46

47

39

52

54

Genótipo 1

-

33

33

-

41

42

Genótipos 2-3

-

73

79

-

75

82

Genótipos 4-6

-

-

38

-

-

50

* Manns MP et al and the International Hepatitis Therapy Group: Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet 2001; 358:958


Fórmula estrutural do interferon alfa padrão (à esquerda) e peguilado (à direita). Laboratório Roche.

Hoje, considera-se como tratamento mais eficaz a associação do peginterferon com a ribavirina. Nos pacientes com vírus genótipos 2 e 3 , que têm resposta muito melhor, recomenda-se o tratamento por 24 semanas (6 meses). Nos pacientes com VHC genótipo 1, recomenda-se por 48 semanas.

Novas perspectivas

   Outras drogas estão sendo desenvolvidas e testadas para a hepatite C, que atuam no mecanismo de replicação do vírus, ao invés de ter atividade sobre o sistema imune. Atualmente, a medicação mais promissora desse tipo é a chamada VX-950, que tem mostrado melhora nas taxas de resposta virológica na associação com o interferon e a ribavirina, em comparação com o uso das duas drogas em conjunto, ou no seu uso isolado, em comparação com placebo. No entanto, já há descrição de indução de mutação do vírus com o seu uso, o que torna necessário mais estudos antes que seja utilizado clinicamente.

   A utilização crônica (prazo indeterminado) de baixas doses de interferon peguilado em pacientes não respondedores com fibrose avançada, com o objetivo de reduzir a progressão da doença, ainda está em estudo. Até o momento não há dados que permitam este uso fora de protocolos de pesquisa.

Respostas ao tratamento

São consideradas respostas positivas ao tratamento:

  • resposta virológica rápida - PCR negativo na 4a. semana de tratamento;

  • resposta virológica precoce - PCR negativo na 12a. semana de tratamento ( a ausência de RVP, ou a queda na carga viral inferior a 2 logs na 12a. semana indicam uma probabilidade de RVS inferior a 3%);

  • resposta virológica lenta - PCR positivo na 12a. semana, negativo na 24a. semana;

  • resposta virológica ao final do tratamento - PCR negativo ao final do tratamento;

  • resposta virológica sustentada - PCR negativo 24 semanas após o final do tratamento (indica probabilidade de 95% de manter PCR negativo, ALT normal e melhora histológica por tempo indeterminado, o que alguns cnsideram como "cura" da doença).

Manuseio dos efeitos colaterais

  • sintomas "gripais" como hipertermia, dores musculares e articulares e prostração geralmente são tratados com paracetamol ou dipirona; nenhum dos dois, no entanto, é isento de efeitos colaterais - o paracetamol pode ser tóxico ao fígado em doses excessivas e a dipirona pode ter efeitos graves (embora raros) independentes da dose, como reações anafiláticas e anemia aplástica;

  • a hemólise (destruição de hemácias) pela ribavirina ocorre de modo significativo em cerca de 15% dos pacientes; se a queda na hemoglobina for superior a 5 g/dL, pode ser necessário reduzir a dose da medicação; quedas mais severas podem ser tratadas com eritropoetina (epoetina alfa), com melhora de cerca de 2 g/dL em metade dos pacientes, podendo evitar a redução e/ou a suspensão da medicação;

  • a leucopenia (redução nos leucócitos) causada pelo interferon (especialmente pelo peguilado) pode predispor ao surgimento de infecções, embora infecções graves só costumem surgir se a leucopenia for severa (abaixo de 500 neutrófilos/mm3); geralmente, recomenda-se redução na dose do IFN quando a leucopenia chegar a 750 neutrófilos/mm3; o uso de fator estimulador de colônia de granulócitos/macrófagos (como o filgrastim, na dose de 300 mcg/dL SC a cada 7 ou 14 dias) pode reduzir a necessidade de redução na dose do interferon;

  • a plaquetopenia é comum, sendo recomendada a redução na dose do interferon se chegar a uma quantidade inferior a 50.000 plaquetas/mm3, quando há um risco aumentado de sangramentos, que podem ser graves; alguns pacientes apresentam quadro de plaquetopenia rápida e severa por destruição autoimune das mesmas (púrpura trombocitopênica auto-imune), sendo necessária a suspensão do interferon e em alguns casos imunossupressão; não há tratamento específico para aumentar a quantidade de plaquetas.

Situações especiais

  • na hepatite C aguda, embora tal diagnóstico seja incomum pela quase ausência de sintomas (mas possível, especialmente se investigada logo após o contato com sangue contaminado), o tratamento com interferon peguilado em monoterapia pode levar a resposta virológica sustentada em mais de 80% dos pacientes; a maioria dos especialistas recomenda aguardar de 8 a 12 semanas após o contato e, se não houver negativação espontânea, tratar por 24 semanas;

  • ainda não há consenso sobre o tratamento da hepatite C em crianças;

  • nos portadores de insuficiência renal crônica ou em hemodiálise, o tratamento é recomendado sempre que houver atividade inflamatória e fibrose, independente do nível de transaminases; como o tratamento com interferon induz rejeição do transplante renal e a ribavirina está contra-indicada por levar a hemólise severa, recomenda-se o tratamento pré-transplante renal, com interferon convencional em monoterapia, na dose de 3 MU três vezes por semana (após as sessões de hemodiálise) durante 12 meses, independente do genótipo.

TRANSPLANTE HEPÁTICO

   O transplante de fígado é o tratamento de escolha para a hepatite C aguda fulminante (embora rara), crônica em fase de cirrose avançada (com encefalopatia hepática, ascite refratária, hemorragia digestiva de difícil controle por varizes e/ou episódio de peritonite bacteriana espontânea) ou na presença de hepatocarcinoma.

   A principal preocupação no transplante hepático para o portador de hepatite C é a recidiva da infecção no novo fígado.  De fato, a recidiva ocorre em virtualmente todos os transplantados, geralmente em duas semanas após a cirurgia, com níveis rapidamente crescentes do vírus no sangue, até que em um ano estes níveis estão 10 a 20 vezes maiores do que antes do transplante. Do mesmo modo, a doença no fígado é mais rapidamente progressiva, com 30% dos transplantados desenvolvendo cirrose após 5 anos, com óbito ou necessidade de novo transplante em 10% das pessoas ao final dos 5 anos.

   A estratégia de consenso para evitar essas complicações é o tratamento com interferon peguilado associado a ribavirina em todos os paciente que desenvolvem atividade histológica da doença e fibrose significativa. Novas medicações em estudo, no entanto, com ação específica no vírus, poderão se mostrar mais eficazes na prevenção da recidiva, assim como já ocorre em relação à hepatite B.

CUIDADOS COM A SAÚDE

Dieta

   Com a exceção do uso do álcool, que leva a piora da evolução da doença, não há nenhuma restrição nutricional específica para portadores de hepatite C. Situações especiais, como cirrose com ascite ou encefalopatia hepática, ou a presença de outra doença associada, no entanto, podem indicar restrições dietéticas adicionais, conforme orientação do médico e do nutricionista.

   A obesidade, a dislipidemia (aumento do colesterol e triglicérides) e a resistência a insulina são fatores relacionados entre si que desencadeiam o aparecimento da doença hepática gordurosa não alcoólica (também chamada de esteatose hepática ou "gordura do fígado"), em especial a sua forma mais severa, a esteato-hepatite não alcoólica que, se associada à hepatite C, leva a uma potencialização na inflamação e progressão mais rápida de ambas para a cirrose.

   Assim, mesmo sem restrições nutricionais específicas pela hepatite C, recomenda-se uma dieta saudável, que ajuda a manter o peso, o ânimo, melhora o sistema imunológico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenças.

Dieta saudável (Canadian Guidelines for Health Care Providers)

Alimentos variados contendo os quatro grupos principais (grãos, frutas e vegetais, leite e derivados e carne e/ou alternativas)

Ingesta adequada (não excessiva), distribuída ao longo do dia

Ingesta adequada de proteínas, para combater a infecção e permitir regeneração do fígado

Boa quantidade de frutas e vegetais para reduzir o dano pelos radicais livres no fígado (procure maior variação de cores)

Alimentos ricos em vitaminas A e C

Abstinência alcoólica

Limitar alimentos com excesso de gordura e açúcar

Balancear a dieta com atividade física, dentro das limitações necessárias

   Além do seu médico, procure sempre consultar um nutricionista se houver alguma necessidade de restrição alimentar, inclusive para perda de peso.

Atividade física

   Apesar de estudo demonstrando piora na atividade da hepatite relacionada ao trabalho físico extenuante, não há contra-indicação à atividade física saudável (exercícios físicos regulares, aeróbicos) na hepatite C (exceto em portadores de cirrose hepática com varizes esofágicas de alto risco de sangramento). Apesar de não haver demonstração clara dos benefícios em relação à história natural da doença, a atividade física saudável está relacionada a melhora na qualidade de vida, na redução da fraqueza crônica e da depressão e a uma melhora do sistema imunológico, podendo melhorar portanto a evolução da doença e a resposta ao tratamento.

PREVENÇÃO

   A incidência de hepatite C pôde ser reduzida pelo rastreamento adequado de doadores de sangue nas últimas décadas. Hoje, apenas 5% dos novos casos são adquiridos dessa forma. Hoje, a melhor forma de prevenção reside no combate ao uso de drogas endovenosas. Protocolos de tratamento logo após infecção (contato com sangue contaminado) não apresentaram resultados favoráveis e não são recomendados. Ainda não há perspectiva a médio prazo de uma vacina eficiente.

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Artigo criado em: 2003
Última revisão: 02/10/07

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