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Hepatite B

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

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INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

   Mais de 50% da população mundial já foi contaminada pelo vírus da hepatite B. Estima-se algo em torno de 2 bilhões de pessoas que já entraram em contato com o vírus, 350 milhões de portadores crônicos e 50 milhões de novos casos a cada ano. Em áreas com maior incidência, 8 a 25% das pessoas carregam o vírus e de 60 a 85% já foram expostas. No Brasil, 15% da população já foi contaminada e 1% é portadora crônica.

Incidência da Hepatite B

 

Alta

Média

Baixa

Portadores sem sintomas (%)

10-20

3-5

0,1-2

Distribuição geográfica

Sudeste da Ásia, China, ilhas do Pacífico, África ao sul do Sahara, Alasca (esquimós)

Bacia do Mediterrâneo, leste europeu, Ásia Central, Japão, América latina, Oriente Médio

E.U.A, Canadá, oeste europeu, Austrália, Nova Zelândia

Idade em que é contaminado

Ao parto e no início da infância

Início da infância

Adulto

Modo de infecção predominante

Materno-infantil, parenteral

parenteral, sexual

sexual

   Os portadores crônicos de hepatite B apresentam maior risco de morte por complicações relacionadas a hepatite crônica, como cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC), com relato de 500 mil a 1,2 milhões de óbitos por ano.


Vírus da hepatite B

    O vírus que causa a hepatite B (VHB) é um vírus DNA, transmitido por sangue (transfusões, agulhas contaminadas, relação sexual, após o parto, instrumentos cirúrgicos ou odontológicos, etc.). Não se adquire hepatite B através de talheres, pratos, beijo, abraço ou qualquer outro tipo de atividade social aonde não ocorra contato com sangue. Após a infecção, o vírus concentra-se quase que totalmente nas células do fígado, aonde seu DNA fará o hepatócito construir novos vírus.

   O vírus da hepatite B é resistente, chegando a sobreviver 7 dias no ambiente externo em condições normais e com risco de, se entrar em contato com sangue através de picada de agulha, corte ou machucados (incluindo procedimentos de manicure com instrumentos contaminados), levar a infecção em 5 a 40% das pessoas não vacinadas (o risco é maior do que o observado para o vírus da hepatite C - 3 a 10% ou o da AIDS - 0,2-0,5%).


Vírus da hepatite B e seus antígenos (fonte)

   Apesar de sermos capazes de produzir anticorpos contra o vírus, eles só funcionam quando o vírus está na corrente sangüínea. Depois que o vírus entra nos hepatócitos, os anticorpos não conseguem destruí-lo diretamente. Como partes do vírus são expressos (partes dele aparecem) na membrana que recobre o hepatócito (principalmente o HBcAg), o organismo reconhece estas partes e desencadeia uma inflamação, onde células (principalmente linfócitos T citotóxicos) destroem os hepatócitos infectados. Está iniciada a hepatite.

EVOLUÇÃO

Hepatite Aguda

   O resultado desta hepatite depende do equilíbrio entre o comportamento do vírus e as defesa do hospedeiro (a "vítima"). Se a quantidade de células infectadas é pequena e a defesa é adequada, a hepatite B pode ser curada sozinha sem sintomas (70% dos casos). Se a quantidade de células infectadas é grande, a reação pode levar aos sintomas (30%). 

   O vírus da hepatite B pode permanecer no organismo, podendo infectar outras pessoas, por semanas antes dos sintomas, variando de 6 semanas a 6 meses. Os sintomas iniciais são mal estar, dores articulares e fadiga, mas depois podem evoluir para dor local, icterícia (amarelão), náuseas e falta de apetite. Os sintomas desaparecem em 1 a 3 meses, mas algumas pessoas podem permanecer com fadiga mesmo depois da normalização dos exames.

   Em alguns poucos casos (0,1-0,5%), a resposta do organismo é tão exagerada que há destruição maciça dos hepatócitos (hepatite fulminante), podendo ser fatal. Cerca de 50% dos casos de hepatite fulminante estão relacionados à infecção com hepatite B. O sintoma que mais sugere a hepatite fulminante é o desenvolvimento de alterações neurológicas (sonolência, confusão mental), além de sangramentos e dificuldade respiratória.

Hepatite Crônica

   Em cerca de 3-8% dos adultos, a defesa imunológica não consegue destruir as células infectadas e a inflamação (hepatite) persiste. Quando a infecção persiste por mais de 6 meses, definindo hepatite crônica, a chance de cura espontânea é muito baixa. Os sintomas mais comuns são falta de apetite, perda de peso e fadiga, apesar da maioria das pessoas ser assintomática. Outras manifestações extra-hepáticas, mais raras, incluem artralgias, artrite, poliarterite nodosa, glomerulonefrite, derrame pleural, púrpura de Henoch-Schölein, edema angioneurótico, pericardite, anemia aplástica, pancreatite, miocardite, pneumonia atípica, mielite transversa e neuropatia periférica.

   Dentre as pessoas com hepatite B crônica, algumas tem sistema imunológico "tolerante" ao vírus. Nestas, a destruição de hepatócitos é quase nula e, portanto, o risco a longo prazo de evolução da doença é baixo. Nestes pacientes, os níveis de AST e ALT, marcadores de lesão celular, são baixos, a quantidade de vírus circulando no sangue é pequena e a pessoa é considerada portadora sã, o que significa que essa pessoa dificilmente sofrerá as conseqüências da doença, mas que mesmo assim pode transmiti-la. Mesmo nessas pessoas, podem haver períodos de atividade ("flares") da doença que, se curtos, não costumam alterar o prognóstico.

   Outras pessoas desenvolvem destruição crônica das células do fígado, com elevação de AST e ALT e atividade histológica constantes, ou "flares" prolongados. Estes portadores de hepatite crônica ativa têm um risco maior de desenvolver cirrose e câncer.

   Com a destruição crônica das células, estas aos poucos vão dando lugar às cicatrizes, até o desenvolvimento de cirrose. Até cerca de 50% destas pessoas com cirrose vai desenvolver um câncer de fígado (hepatocarcinoma), mas mesmo antes da cirrose o hepatocarcinoma pode surgir. De fato, o risco anual de desenvolvimento de hepatocarcinoma é de 0,06-0,3% em portadores sãos, 0,5-0,8% na hepatite crônica ativa e 1,5-6,6% na cirrose. Deve-se lembrar no entanto que o uso de álcool e a co-infecção com hepatites A, C ou D costumam piorar muito o curso da doença.

Hepatite adquirida ao nascimento

   No caso de crianças que entram em contato com o vírus no parto, o sistema imunológico é incapaz de desenvolver uma boa defesa. Isto faz com que um grande número de células se infectem e, com o tempo, o organismo desenvolve uma certa "tolerância", gerando uma hepatite crônica leve em cerca de 90% dos casos. O risco de hepatite crônica já diminui para 20-50% quando há infecção em crianças entre 1-5 anos. Em adultos com déficit de imunidade, o risco é de cerca de 50%.

   Espera-se que, neste tipo de infecção, 90% dos portadores assintomáticos ainda apresentem sinais de replicação do vírus (HBeAg positivo) aos 15 anos de idade, uma fase chamada de "tolerância imunológica", mas que essa taxa reduza gradativamente até apenas 10% aos 40 anos. Durante essa segunda fase, chamada de "depuração imunológica", o sistema imunológico tenta eliminar o vírus, levando a episódios de "flares" (ativações) da hepatite intercalados com períodos de ausência de atividade da doença. Durante essa fase, há a formação, portanto, de cicatrizes (fibrose) e pode se desenvolver hepatopatia crônica ou cirrose. Nos 90% que aos 40 anos não desenvolveram cirrose e permanecem na terceira fase (de "baixa replicação"), o prognóstico é bom. Os 10% que permanecem com atividade da doença tem pior prognóstico, com maior risco de desenvolvimento de cirrose e hepatocarcinoma.

DIAGNÓSTICO

   O diagnóstico da hepatite B, bem como das suas fases evolutivas, é baseado classicamente na coleta de sorologias, conforme tabela abaixo. No entanto, deve ser associado a marcadores de lesão de células (AST e ALT) e, mais recentemente, pode ser utilizado o método de PCR (polimerase chain reaction) para detectar a quantidade do vírus circulante no sangue.

   Compreender o significado dos exames sorológicos não é fácil e é motivo de confusão não só entre os portadores, mas também entre os médicos que não estão acostumados a lidar com a hepatite B. É extremamente comum recebermos e-mails de portadores com diagnósticos de hepatite B crônica ativa quando na verdade os exames só mostraram que foram vacinados contra a hepatite B.

   De um modo muito simplificado, antígenos (Ag) são substâncias que são capazes de desencadear uma resposta do sistema imunológico. O vírus da hepatite B possui três antígenos principais, o "s" (HBsAg), o "c" (HBcAg) e o "e" (HBeAg). Anticorpos são substâncias produzidas pelo organismo para destruir os antígenos.

 

Aguda

Crônica ativa

Crônica inativa

Curada

Pós vacina

HBsAg

+

+

+

-

-

HBeAg

+

+

-

-

-

Anti-HBc IgG

-

+

+

+

-

Anti-HBc IgM

+

-

-

-

-

Anti-HBs IgG

-

-

-

+

+

   Assim, o diagnóstico da hepatite B baseia-se nas mudanças na relação entre vírus e hospedeiro. Geralmente divide-se a hepatite B em uma fase replicativa (multiplicação do vírus), inicial, na fase aguda, e outra não replicativa, correspondente à cura ou fase crônica (figura 1). No caso de infecção perinatal, ainda há uma terceira fase de adaptação ou "tolerância imunológica" (figura 2), que pode durar de 10 a 30 anos.


figura 1


figura 2

HBV DNA = Quantidade de vírus circulante no sangue
Serum ALT = Marcador de lesão de hepatócitos
HBeAg = Marcador de replicação (multiplicação) dos vírus
Anti-HBe = Marcador de imunidade contra o vírus

   Vale a pena ressaltar que parte dos vírus da hepatite B são mutantes (mutação na região pré-core ou core-promoter), aonde não há produção de antígeno HBe (HBeAg) e mesmo uma sorologia HBeAg negativa / anti-HBe positiva está associada a hepatite em atividade, não em resolução.

   A biópsia hepática, além de auxiliar no diagnóstico (através da pesquisa de HBcAg), permite prever a evolução da doença. Sabemos, por exemplo, que portadores de fibrose hepática com score F3 apresentam probabilidade de evolução para cirrose de 17% em apenas 5 anos. E que a presença de atividade necroinflamatória mais intensa também sugere evolução mais rápida da doença.

VÍRUS "SELVAGEM" OU MUTANTE

   Infecções por vírus "selvagens" (que produzem HBeAg) são diferentes de infecções pelos vírus com "mutantes" (mutação pré-core ou core-promoter).

Selvagens

Mutantes

30-50% relatam passado de hepatite aguda; maioria assintomática

doença mais grave, com evolução freqüente para cirrose e carcinoma hepatocelular

predomina no sexo masculino, na 3a. ou 4a. décadas de vida

predomina no sexo masculino, em idades mais avançadas; maior risco de infecção adquirida na infância; aparecimento de cirrose à biópsia aos 45 anos de idade

maioria apresenta lesão necroinflamatória moderada a severa (44 a 63%)

maioria apresenta lesão necroinflamatória severa (50%)

cirrose hepática ativa é observada em 10 a 24%; se adquirida na infância, a progressão para cirrose é rara

cirrose hepática ativa é observada em 29 a 38% no momento do diagnóstico

a soroconversão HBeAg para anti-HBe (em 50 a 70% dos adultos, 5 a 10 anos após o diagnóstico ou em 2 a 5% das crianças) representa a transição para o estado de portador inativo

a maioria evolui com elevações intermitentes da ALT, 90% assintomáticas; a remissão ocorre em menos de 0,5% dos pacientes por ano

TRATAMENTO

Hepatite Fulminante

   Na caso de hepatite fulminante, tratamento intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade, que sem isso chega a 80%. Entre os procedimentos indicados estariam redução da ingesta protéica, lactulose ou neomicina orais, controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório, controle de sangramentos e, se indicado, transplante hepático.

Hepatite Crônica

   O tratamento da hepatite B crônica visa suprimir a replicação viral e reduzir a lesão hepática, prevenindo a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular. São considerados portanto objetivos do tratamento:

  • soroconversão de HBeAg para anti-HBe;

  • desaparecimento do DNA do vírus do soro;

  • normalização do nível de ALT;

  • melhora da histologia hepática.

   Espera-se que, com efeitos sustentados, a progressão para cirrose e hepatocarcinoma seja atrasado ou pare. Atualmente, há três tratamentos com eficácia comprovada para a hepatite B crônica em uso no Brasil:

  • interferon-alfa-1b;

  • lamivudina;

  • adefovir dipivoxil;

  • interferon peguilado, entecavir, telbivudina e outros ainda estão em estudo.

   Para fins de tratamento, considera-se que o PCR (que faz a contagem de vírus no sangue) seja o método mais adequado para avaliar a replicação (multiplicação) viral no sangue. Valores acima de 100.000 cópias/ml são indicativos de replicação, enquanto que indivíduos com valores abaixo desse são portadores inativos.

Interferon (IFN)

   Interferons são glicoproteínas produzidas por células infectadas por vírus. Até agora foram identificados três tipos: o alfa, produzido por linfócitos B e monócitos, o beta, por fibroblastos e o gama, por linfócitos T-helper e NK. O interferon-alfa-2b (IFN-alfa) age diretamente contra o vírus e também aumenta a resposta imune (tem atividade antiviral, antiproliferativa e imunomoduladora).

   O tratamento é indicado para pacientes com:

  • replicação viral ativa (presença de HBeAg e DNA HBV > 100.000 cópias/ml) por mais de seis meses (como há 5-10% de chance de sorovonversão espontânea, os pacientes devem ser seguidos por 6 meses);

  • elevação de ALT acima de 1,5 vezes o limite superior da normalidade (LSN);

  • vírus HBV ativo na biópsia;

  • cirrose compensada (há 60% de risco de hepatite mais intensa durante a soroconversão, podendo causar insuficiência hepática, o que impede o uso do interferon na cirrose descompensada).

   A reposta ao tratamento é melhor em pacientes com elevação de ALT maior que 3-4 vezes o limite normal, quantidade de DNA HBV menor que 200 pg/mL, doença ativa na biópsia, infecção na vida adulta, sexo feminino, curta duração da infecção e heterossexualidade.

   A dose usual é 10 MU três vezes por semana ou 5 MU diários por via subcutânea (como a insulina) por 4 a 8 meses, apesar de tratamentos prolongados aumentarem os benefícios.


Resposta ao tratamento: (A) boa resposta, (B) má resposta

        A resposta ao tratamento, em meta-análise (análise de 15 pesquisas em conjunto), considerando soroconversão do HBeAg, foi de 33% com interferon comparada a 12% nas pessoas não tratadas.

   As pessoas tratadas devem ser acompanhadas a cada 2-4 semanas com exames laboratoriais (AST, ALT e hemograma) pelo risco de complicações (30-50% plaquetopenia, 20-40% leucopenia e 3-5% anemia). Os efeitos colaterais mais comuns são quadro gripal com febre, calafrios, dor muscular e de cabeça. Estes sintomas costumam melhorar na primeira semana de tratamento. Sintomas psiquiátricos, como depressão, são vistos em 15% das pessoas, muito raramente com delirium ou idéias suicidas. Podem também ocorrer hipo ou hipertireoidismo ou piora nos níveis glicêmicos em pacientes previamente diabéticos. Redução para metade da dose é necessária em 20% e suspensão completa em 5% dos pacientes, pelos efeitos colaterais.

   Recentemente, surgiu o interferon peguilado, um interferon modificado com novas características farmacológicas, como a de poder ser aplicado apenas uma vez por semana, mantendo constante o seu nível no sangue. Teoricamente, isso permitiria uma maior eficácia do tratamento. O interferon peguilado tem se mostrado mais eficaz e com menor índice de efeitos colaterais, já sendo usado rotineiramente no tratamento da hepatite C. No entanto, aguarda-se mais estudos para que possa ser utilizado também na hepatite B, já que os realizados até agora não mostraram vantagem significativa em relação ao interferon convencional no tratamento da hepatite B.

Lamivudina

   Os análogos nucleosídeos bloqueiam a inibem a multiplicação do HBV bloqueando a ação da enzima chamada transcriptase reversa. Infelizmente, mutações nessa enzima já foram identificados em vírus da hepatite B, prejudicando a eficácia desse tratamento.

   A lamivudina é o análogo nucleosídeo mais utilizado para a hepatite B crônica. A princípio, todos os pacientes com hepatite crônica B, com sinais de replicação viral e com sinais de atividade necroinflamatória (elevação de ALT ou achados histológicos) são candidatos ao tratamento. Pacientes imunossuprimidos, como os em quimioterapia, podem reativar até mesmo uma hepatite em remissão, devendo ser tratados.

   No Brasil, a lamivudina pode ser fornecida pela Secretaria de Saúde para aqueles que apresentarem todos os seguintes critérios:

  • idade superior a 2 anos;

  • HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses;

  • HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a 30.000 cópias/ml;

  • ALT > 2x LSN em pelo menos duas determinações com intervalos superiores a trinta dias nos últimos 6 meses;

  • biópsia hepática com atividade necroinflamatória moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (> A2 e/ou > F2 pelas classificações Metavir / SBH).

   Não devem receber lamivudina:

  • nas doses recomendadas para hepatite B, portadores de HIV pela indução de resistência;

  • hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da fórmula;

  • mulheres férteis sem controle anticonceptivo adequado;

  • gestantes (exceto em casos de grande necessidade);

  • os que não concordarem em consentir com os riscos do tratamento.

   A dose mais utilizada é de 100 mg por via oral uma vez ao dia por 1 ano ou até 2 meses após perda de HBeAg ou soroconversão para anti-HBe por 2 meses. Destes, 80% mantém resposta sustentada por mais de 2 anos. Mas não há consenso em relação ao período de tratamento. Há dados sugerindo o uso por tempo indeterminado.


Resposta ao tratamento com lamivudina

   A lamivudina é praticamente isenta de efeitos colaterais (os mais importantes, embora incomuns, são a acidose lática e a pancreatite). Pacientes que respondem mal ao IFN costumam responder à lamivudina. É também seguro em pacientes portadores de cirrose descompensada. No entanto, o surgimento de resistência causada por mutação do vírus (por uma mutação no locus YMDD do gene P) chega a 15-46% ao final de 1 ano, 50-67% em 3 e 75% em 4 anos. Mesmo que surja a resistência (observada pelo aumento na carga viral), se não houver elevação de ALT ou piora histológica, a lamivudina pode ser mantida. No entanto, se houver sinais de piora da doença, há a possibilidade de substituir a medicação por outro análogo nucleosídeo, como o adefovir dipivoxil.

   Há a possibilidade de associação do interferon com a lamivudina. Os dados do tratamento combinado ainda são limitados, mas sugerem melhor resposta. No entanto, até dados mais concretos, não é recomendado, a não ser em protocolos de pesquisa.

Adefovir dipivoxil

   O adefovir é comprovadamente eficaz no tratamento das cepas selvagens e mutantes do HBV, além de induzir muito menos resistência viral do que a lamivudina. Também tem ação contra os vírus Epstein-Barr, citomegalovírus e herpes vírus. Em 2 anos, a resistência do VHB ao adefovir é de 2%, em comparação aos 40% da lamivudina. É utilizado por via oral, sendo recomendada uma dose de 10 mg por dia para adultos (doses superiores a 30 mg ao dia são nefrotóxicas) . Assim como a lamivudina, a duração do tratamento é controversa. Em infecções por HBV selvagem, é possível a utilização do tratamento até 6 meses após a soroconversão HBeAg para anti-HBe, mas no caso de vírus mutante o tratamento tem duração indeterminada. Os efeitos colaterais são incomuns, mas há o risco de lesão nos rins (nefrotoxicidade), especialmente em pacientes com cirrose descompensada (onde não é indicado) e não há dados sobre a segurança do medicamento em gestantes ou na amamentação.

Outros medicamentos

   Outros medicamentos em fase de estudo são o entecavir, a telbivudina, a valtorcitabina, a elvucitabina, a emitricitabina, a clevudina, o tenofovir, o famciclovir, o ganciclovir, o MCC-478, o amdoxovir, o remofovir e o thymalfasin. Alguns são promissores, mas ainda há muito o que se avaliar antes que saibamos qual as vantagens e desvantagens de cada um deles e quais serão utilizados para o tratamento da hepatite B.

Algoritmos para tratamento da hepatite B

Terapia

Categoria

Recomendações

Interferon

ALT normal

Nenhum tratamento. Observar.

ALT elevado (> 2x normal)

HBeAg positivo

IFN-alfa 5 MU diário ou 10 MU 3 vezes/semana 16 semanas

HBeAg negativo

IFN-alfa 5 MU diário ou 10 MU 3 vezes/semana 12 meses

Lamivudina

ALT normal

Nenhum tratamento. Observar.

ALT elevado (> 2x normal)

HBeAg positivo

Lamivudina 100 mg diário 1 ano* ou até desaparecimento do HBeAg

HBeAg negativo

Lamivudina 100 mg diário > 1 ano**

Cirrose

Lamivudina 100 mg diário***

Interferon + Lamivudina

Não há vantagem comprovada em relação à monoterapia

Interferon peguilado

Em estudo

Lok ASF. Practice Guidelines: Chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34:1225-1241
* para adultos com função renal normal e sem HIV
** duração ótima do tratamento ainda não foi bem estabelecida
*** se HBV DNA for negativo e cirrose compensada, observar; se descompensada, considerar transplante

CASOS ESPECIAIS

Gravidez

   A infecção pelo VHB na gestação costuma ter o mesmo comportamento do já descrito na população geral, fazendo parte das possibilidades diagnósticas de uma doença do fígado que surja durante a gestação (como colestase intrahepática e síndrome HELLP). Apesar da possibilidade de hepatite aguda grave, não está associada a risco de malformações do bebê, exceto um risco pouco maior de baixo peso ao nascer, prematuridade e diabetes gestacional.

   Em portadoras de hepatite B que engravidam, a gravidez pode ou não interferir na evolução da doença. A quantidade de vírus circulante pode aumentar, assim como as transaminases. O parto pode também não ter qualquer efeito, como também pode provocar o aparecimento de exacerbação da doença e até a soroconversão espontânea.

   Se a gestante tem hepatite B sem atividade, ou com atividade leve, não recomenda-se o tratamento durante a gravidez, sugerindo-se aguardar o parto. No entanto, hepatites mais severas podem exigir o tratamento. A lamivudina, embora não recomendada durante a gravidez, não está associada malformações em incidência maior que na população geral, podendo ser utilizada. No caso de pacientes com hepatite B em tratamento que engravidam, não há consenso sobre o que deve ser feito, devendo-se analisar as possibilidades caso a caso.

   A transmissão do vírus da mãe para a criança é um ponto muito importante. O risco de transmissão chega a 90% em mães com sorologia HBeAg positiva. Acredita-se que quase a totalidade das transmissões ocorra durante o parto, com um pequeno risco de transmissão pela placenta antes disso. Apesar de estudos iniciais sugerindo maior risco de transmissão por parto normal, estudos subsequentes não observaram diferença de risco entre parto normal, forceps ou cesareana.

   Como a vacinação neonatal previne de 80 a 95% das transmissões, recomenda-se a vacinação e a aplicação de anticorpo contra a hepatite B (HBIg) logo nos primeiros dias de vida - no caso de mães HBsAg positivas, até mesmo antes da alta da Maternidade. Outras estratégias para a redução do risco de transmissão é a imunoprofilaxia com HBIg e a utilização de lamivudina no final da gestação para reduzir a viremia, mas não há consenso de quando essas estratégias adicionais devam ser utilizadas.

   A amamentação de crianças que receberam vacina e HGIg não aumenta o risco de infecção e está liberada, exceto nos casos de mães recebendo antivirais, onde a falta de estudos comprovando a segurança exige avaliação de riscos caso a caso.

ACOMPANHAMENTO

Fase aguda

   Na fase aguda, recomenda-se, além da avaliação clínica, a coleta de exames para avaliar lesão hepatocítica (transaminases) e função hepatocítica (eletroforese de proteínas, tempo/atividade de protrombina e dosagem de fator V) a cada 15 a 30 dias. Quando houver evidências laboratoriais de que a lesão hepatocítica está diminuindo, os exames de função tornam-se dispensáveis, devendo ser solicitados apenas se houver suspeita clínica de insuficiência hepática. A soroconversão rápida (em menos de 3 meses) de HBeAg para anti-HBe indica que provavelmente haverá resolução espontânea da hepatite. Mas recomenda-se o acompanhamento até a soroconversão HBsAg para anti-HBs, que pode demorar 6 meses.

Hepatite crônica HBeAg positiva

   Se carga viral baixa (PCR < 100.000 cópias / ml):

  • monitoramento a cada 6-12 meses.

   Se carga viral alta (PCR > 100.000 cópias / ml):

  • ALT normal: considerar biópsia e tratar se doença ativa

  • ALT elevado: iniciar tratamento

Hepatite crônica anti-HBe positiva

   Ao contrário da soroconversão da fase aguda, na fase crônica o aparecimento do anti-HBe pode não ser um bom sinal. Ele pode ocorrer em fases mais avançadas da doença, pode significar a presença de vírus mutante (que é mais agressivo e responde pior ao tratamento) ou uma doença com fase de melhora e piora (reativações ou "flares"), que só serão detectadas com um acompanhamento rigoroso.

   Se carga viral baixa (PCR < 10.000 cópias / ml):

  • monitoramento a cada 6-12 meses.

   Se carga viral alta (PCR > 10.000 cópias / ml):

  • ALT normal: biópsia e tratar se doença ativa (mínimo de 12 meses)

  • ALT elevado: iniciar tratamento (mínimo de 12 meses)

Se não for indicado nenhum tratamento

   Recomenda-se a realização semestral dos seguintes exames:

  • transaminases (AST e ALT)

  • hemograma

  • marcadores virais (HBeAg e anti-HBe)

  • quantificação do DNA-HBV (PCR)

  • exame de imagem (ultra-som)

  • alfa-fetoproteína

Pacientes em imunossupressão

   Em pacientes com hepatite B crônica sem atividade ( e mesmo naqueles com cicatriz sorológica), condições que deprimem de modo significativo o sistema imunológico, como quimioterapia e uso de imunossupressores para doenças autoimunes e transplante de órgãos, podem levar a reativação da hepatite, que pode ser intensa e grave. Por esse motivo, recomenda-se que todo paciente anti-HBc e/ou HBsAg positivo que seja submetido a este tipo de tratamento seja tratado profilaticamente (iniciando 1 semana antes e mantendo até 1 ano após o tratamento) com medicação específica, sendo que a primeira escolha é a lamivudina (100 mg/d em adultos e 3 mg/kg/dia em crianças).

CUIDADOS COM A SAÚDE

Dieta

   Com a exceção do uso do álcool, que leva a piora da evolução da doença, não há nenhuma restrição nutricional específica para portadores de hepatite B. Situações especiais, como cirrose com ascite ou encefalopatia hepática, ou a presença de outra doença associada, no entanto, podem indicar restrições dietéticas adicionais, conforme orientação do médico e do nutricionista.

   A obesidade, a dislipidemia (aumento do colesterol e triglicérides) e a resistência à insulina são fatores relacionados entre si que desencadeiam o aparecimento da doença hepática gordurosa não alcoólica (também chamada de esteatose hepática ou "gordura do fígado"), em especial a sua forma mais severa, a esteato-hepatite não alcoólica que, se associada à hepatite B, possivelmente levaria a uma potencialização na inflamação e progressão mais rápida de ambas para a cirrose.

   Assim, mesmo sem restrições nutricionais específicas pela hepatite B, recomenda-se uma dieta saudável, que ajuda a manter o peso, o ânimo, melhora o sistema imunológico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenças.

Dieta saudável (Canadian Guidelines for Health Care Providers)

Alimentos variados contendo os quatro grupos principais (grãos, frutas e vegetais, leite e derivados e carne e/ou alternativas)

Ingesta adequada (não excessiva), distribuída ao longo do dia

Ingesta adequada de proteínas, para combater a infecção e permitir regeneração do fígado

Boa quantidade de frutas e vegetais para reduzir o dano pelos radicais livres no fígado (procure maior variação de cores)

Alimentos ricos em vitaminas A e C

Abstinência alcoólica

Limitar alimentos com excesso de gordura e açúcar

Balancear a dieta com atividade física, dentro das limitações necessárias

   Além do seu médico, procure sempre consultar um nutricionista se houver alguma necessidade de restrição alimentar, inclusive para perda de peso.

Atividade física

   Apesar de estudo demonstrando piora na atividade da hepatite relacionada ao trabalho físico extenuante, não há contra-indicação à atividade física saudável (exercícios físicos regulares, aeróbicos) na hepatite B (exceto em portadores de cirrose hepática com varizes esofágicas de alto risco de sangramento). Apesar de não haver demonstração clara dos benefícios em relação à história natural da doença, a atividade física saudável está relacionada a melhora na qualidade de vida, na redução da fraqueza crônica e da depressão e a uma melhora do sistema imunológico, podendo melhorar portanto a evolução da doença e a resposta ao tratamento.

PREVENÇÃO

Vacina

   A vacina para a hepatite B é altamente efetiva e praticamente isenta de complicações (pode causar apenas reações no local da injeção). Como a hepatite B é uma das principais causas de câncer de fígado no mundo, a vacinação não previne apenas a hepatite como também o câncer. Mais de 80 países já adotaram a vacinação de toda a população como estratégia de combate à doença. A vacina consiste de fragmentos do antígeno da hepatite B HBsAg, suficiente para produzir anticorpos mas incapaz de transmitir doença.

   A dose da vacina é de três injeções intramusculares, sendo a segunda após 1-2 meses e a terceira 5 meses após a primeira. Neste esquema, 95% produzirão os anticorpos e, nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de 100%. A imunidade costuma durar pelo menos 10 anos, mas pode persistir por toda a vida, podendo ser avaliada por exame de sangue.

Doses recomendadas das vacinas contra hepatite B

Indicação

Engerix (GSK)

Dosagem

Recombivax (Merck)

Dosagem

Recém-nascidos

Pediátrica

0,5 ml / 10 mg

Pediátrica

0,5 ml / 5 mg

Crianças e adolescentes

Pediátrica

0,5 ml / 10 mg

Pediátrica

0,5 ml / 5 mg

> 20 anos

Adulta

1,0 ml / 20 mg

Adulta

1,0 ml / 10 mg

Em diálise ou imunocomprometidos

Adulta

2,0 ml / 40 mg

Adulta

4,0 ml / 40 mg

   A vacina é indicada em todas as crianças e adolescentes até 18 anos. Entre adultos, deve ser utilizada em pessoas de alto risco (trabalhadores da área da saúde, homossexuais, usuários de drogas endovenosas e outros). A vacina está disponível gratuitamente na rede pública de saúde. Gravidez, amamentação e uso de antibióticos não contra-indicam a vacinação.

   Não são recomendadas "doses de reforço" para a vacina contra a hepatite B, pois mesmo que o nível de anticorpos desapareça com o tempo, há memória imunológica duradoura e rápida produção de anticorpos quando há contato com o vírus. Por esse motivo, não recomenda-se a realização de sorologia após a vacinação, a não ser em casos especiais (recém nascidos de mãe com hepatite B, imunodeficientes, nefropatas em diálise, parceiros sexuais de portadores e profissionais da saúde com contato com sangue contaminado). Nesses casos, se a sorologia demonstrou ausência de resposta à vacinação (sem títulos protetores de anti-HBs), é possível a realização de uma segunda série, com eficácia de cerca de 50%.

   As reações adversas mais comuns são leves, com dor (3%) e enduração (quase 10%) locais ou febre (0,2 a 1,0%), aparecendo no primeiro dia após a vacinação. Reação grave, anafilática, ocorre apenas em 1 a cada 600.000 casos no Brasil, de 30 minutos até 2 horas após a aplicação.

Imunoglobulina

   Em pessoas não vacinadas que tenham contato com sangue contaminado, é indicado o início imediato da vacinação, além de receber a imunoglobulina para hepatite B (0,06 mL/kg). O mesmo deve ser realizado em recém nascidos de mãe portadora de hepatite B.

HEPATITE B E TRANSPLANTE HEPÁTICO

   O transplante de fígado é o tratamento de escolha para a hepatite B aguda fulminante, crônica em fase de cirrose avançada ou na presença de hepatocarcinoma.  Há duas décadas, o transplante hepático no portador de hepatite B tinha resultados muito ruins, em parte por resultados limitados do procedimento em si e em parte pelo alto índice de recidiva (retorno) da hepatite B no fígado transplantado, com evolução mais rápida da doença e risco de hepatite fulminante.

   Mas melhoras na técnica operatória, em conjunto com novos medicamentos que reduzem a recidiva da hepatite e/ou melhoram a sua evolução têm demonstrado uma dramática melhora da expectativa após o transplante. Recomenda-se, logo após o transplante, a utilização de imunoglobulina contra a hepatite B e análogo nucleosídeo, preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir dipivoxil se houver sinais no pré-transplante de resistência à lamivudina).

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Artigo criado em: 2003
Última revisão: 28/10/07

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