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Hemocromatose Hereditária

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

Introdução

    A hemocromatose hereditária (HH) é a mais comum doença genética, hereditária, na população caucasiana (branca), alcançando até 1 em 200 pessoas descendentes de nórdicos ou celtas. Trata-se de uma predisposição para a absorção excessiva de ferro da alimentação. Este ferro acumula-se principalmente no fígado, pâncreas e coração, podendo levar ao óbito por cirrose, hepatocarcinoma, insuficiência cardíaca ou diabetes.

    Nesse texto não abordaremos a hemocromatose secundária e associada a outras doenças hepáticas, como a hepatite C e a hepatopatia alcoólica, aonde o depósito de ferro está associado a piora na evolução da doença, não sendo no entanto incomum entre a hemocromatose hereditária e essas condições. Também não serão abordadas as demais hemocromatoses secundárias a outras patologias.

Etiologia

   O controle da quantidade de ferro em nosso organismo é basicamente dependente da absorção intestinal do mesmo. Não temos nenhum mecanismo fisiológico para eliminar o ferro se ele estiver em excesso, além de controlar a absorção e depender da perda mínima decorrente da perda de células, como células intestinais e sangue durante a menstruação.

    Na hemocromatose hereditária, mutações genéticas (geralmente transmitidas de pais para filhos) levam a um aumento na absorção do ferro no intestino (duodeno e jejuno proximal), o que leva ao acúmulo do metal no organismo.

    Desde a descoberta do gene HFE, que regula a absorção de ferro, duas mutações nesse gene foram descritas e são responsáveis pela maioria dos casos de hemocromatose hereditária: a C282Y e a H63D. Famílias com hemocromatose sem ambas as mutações, no entanto, mostram que outros genes devem estar envolvidos.

Biopsias hepáticas com hemocromatose. Na primeira, corada com HE, observa-se o ferro como granulações alaranjadas. Na segunda, corada com Perls, o ferro aparece azul.

Sintomas

Os sintomas são, na maioria dos casos :

• Fadiga

• Fraqueza

• Dor abdominal

• Perda de peso

• Amenorréia (ausência de menstruações)

• Dor nas juntas

• Insuficiência hepática (fibrose, cirrose, etc)

• Carcinoma hepatocelular (cancêr de fígado)

• Diabetes

• Insuficiência e arritmia cardíacas.

Diagnóstico

    A recomendação da AASLD (Associação Americana para o Estudo de Doenças do Fígado) para o diagnóstico da hemocromatose hereditária é um algoritmo que leva em consideração as características e o alto custo dos exames (o estudo genético custa cerca de US$ 2.700) para detectar o maior numero possível de doentes. Este algoritmo de 3 passos começa com a detecção daqueles com acumulo de ferro, depois com a confirmação genética e posteriormente avalia o grau de lesão de órgãos.

Diagnóstico da Hemocromatose Passo a Passo

Evolução Clinica

    A doença inicia-se com o acumulo lento e insignificante de ferro no organismo (0-5 g). Em um segundo estagio, já ha excesso de ferro (10-20 g) que, se não tratado, pode levar a lesão de órgãos, geralmente apos 40 anos de idade e mais que 20 g de ferro acumulado. Nosso objetivo, portanto, é detectar estes pacientes antes da terceira fase. Felizmente, marcadores indiretos do ferro acumulado permitem o diagnostico precocemente e prevenir o aparecimento da doença.

   O depósito contínuo de ferro no fígado desencadeia um processo inflamatório, o desenvolvimento de fibrose e, com o tempo, a fibrose pode evoluir para cirrose e o surgimento de hepatocarcinoma (especialmente na homozigoze C828Y).

Tratamento

    O tratamento utilizado globalmente, de eficácia comprovada, relativamente barato e praticamente inócuo é a flebotomia (sangria) periódica, ou seja, a retirada de sangue. As células vermelhas do sangue contem hemoglobina, da qual o ferro é componente importante (normalmente, 70% do ferro no nosso organismo está concentrado na hemoglobina). Com a retirada periódica de sangue (nos pacientes com ferritina sérica > 1.000 ng/ml, geralmente uma bolsa de sangue por semana, com nova dosagem de ferritina a cada 4 a 8 semanas), ocorre o deslocamento do ferro depositado nos tecidos para a formação de novas moléculas de hemoglobina, até que não há mais excesso (no início do tratamento, definido como ferritina sérica menor ou igual a 20 ng/ml). Depois, são realizadas novas flebotomias em intervalos variáveis procurando manter o valor de ferritina sérica menor ou igual a 50 ng/ml. Com esses cuidados, não costuma surgir anemia significativa durante o tratamento e a evolução da doença é interrompida, não levando a progressão das lesões nos órgãos-alvo.

Molécula de hemoglobina. A porção verde é a fração "heme", que contém ferro.

    Outra opção de tratamento, usada especialmente nos que não toleram a flebotomia pela presença de anemia, é a quelação (uso de medicação que se une a íons metálicos e é eliminada do organismo). O único agente quelante utilizado disponível até há pouco tempo era a desferrioxamina (DFO), medicação usada por via endovenosa geralmente com uma bomba de infusão, pois a aplicação deve ser feita lentamente (entre 8 a 12 horas) ou por via subcutânea. Apesar dos benefícios, a medicação é tóxica, levando a irritação no local da aplicação, deformidades ósseas, retardo no crescimento de crianças e efeitos neurotóxicos visuais e auditivos.

   Recentemente, a deferiprona (ferriprox®) e o deferasirox (exjade®) foram introduzidos como opções mais acessíveis, pela sua administração oral, eficácia comparável à desferrioxamina e menor índice de efeitos colaterais. No entanto, pode levar a efeitos colaterais como agranulocitose, leucopenia, artralgia, náuseas e vômitos, dor abdominal e hepatotoxicidade, não sendo portanto  uma opção razoável à flebotomia nos pacientes sem contra-indicação a esse procedimento.

Referências

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Artigo criado em: 2003
Última revisão: 12/12/06

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