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Encefalopatia Hepática

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

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Introdução

   A encefalopatia hepática é uma manifestação de doenças no fígado, aonde há um excesso de produtos tóxicos provenientes da alimentação e do próprio fígado, que deveria eliminá-las. A encefalopatia surge quando o fígado torna-se incapaz de eliminar ou transformar esses tóxicos pela destruição das suas células e/ou porque o sangue que vem do sistema digestivo é desviado do seu caminho normal e vai direto para a circulação geral (incluindo a do cérebro) sem passar pelo fígado antes.

FISIOPATOGENIA

   Praticamente todo o sangue que passa pelo tubo digestivo, desde a parte final do esôfago até o ânus, recebe os produtos da digestão e absorção dos alimentos. Esses produtos não podem ser distribuídos diretamente aos outros órgãos, pois muitos são tóxicos ou precisam ser transformados antes de entrarem na circulação. Esse sangue corre por veias que vão se unindo até chegar na veia porta hepática, que é a principal fonte de sangue do fígado (há ainda a artéria hepática, que é necessária para trazer mais oxigênio ao fígado).

   No interior do fígado, o sangue flui da veia porta para veias cada vez mais finas, até que chega aos sinusóides (aonde os hepatócitos processam os produtos da digestão, além de muitas outras funções) e depois é coletado pelas veias centrolobulares, que levam o sangue para fora do órgão até as veias hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração, de onde o sangue com os nutrientes será distribuído por todo o organismo.

   Na cirrose, há a formação de cicatrizes no interior do fígado, distorcendo toda a sua estrutura, o que prejudica o fluxo de sangue. Com o fluxo reduzido, a pressão do sangue em todas as veias aumenta, o que chamamos de hipertensão portal. Essa hipertensão no sistema porta hepático pode trazer diversas conseqüências, como inchaço nas pernas, falta de ar (síndrome hepato-pulmonar), falência dos rins (síndrome hepato-renal), ascite e a dilatação de veias. Essa dilatação ocorre em todas as veias que levam sangue até o fígado (uma das consequências disso é o surgimento de varizes de esôfago). Com essa dilatação, também dilatam veias (antes finas) que ligam as veias "antes" do fígado com a veia cava, fazendo um "curto-circuito" (shunt) que desvia parte do sangue do fígado para a circulação geral, incluindo o cérebro.


Amônia (NH3)

   Não há uma explicação clara para o surgimento da encefalopatia hepática. A maioria das teorias baseia-se na comprovação de que a concentração de amônia no sangue está aumentada nos cirróticos, especialmente naqueles com encefalopatia. A amônia é produzida principalmente no intestino e deveria ser transformada em uréia (ou glutamina, a partir de glutamato) pelo fígado e eliminada pelas fezes e urina. Essa amônia em excesso, no cérebro, afeta os neurotransmissores e portanto o funcionamento cerebral. Os efeitos da amônia no cérebro incluem a redução nos potenciais pós-sinápticos, aumento na captação de triptofano (cujos metabólitos, entre eles a serotonina, são neuroativos), redução no ATP com perda de energia e o aumento da osmolaridade intracelular dos astrócitos (pela formação de glutamina), que leva ao seu inchaço e vasodilatação cerebral.

   Diversas outras teorias ajudam a explicar a encefalopatia hepática, pois a concentração de amônia no sangue, apesar de aumentada na encefalopatia, não está diretamente relacionada ao grau da doença. Excesso de mercaptanos, manganês e de ácidos graxos de cadeia curta, desequilíbro entre aminoácidos aromáticos e não aromáticos, são outras explicações para a doença.

SINAIS E SINTOMAS

   A grande maioria dos cirróticos portadores de encefalopatia hepática não apresenta nenhuma queixa. Há apenas uma discreta lentificação e redução da atenção, que podem ser detectados com exames específicos. Esse é considerado o estágio subclínico da doença e pode afetar de 1/3 a 2/3 dos cirróticos. A importância desse estágio é controversa, mas há evidências de que nessa fase há um risco aumentado de acidentes, especialmente automobilísticos.

   Com a progressão da doença, há graus progressivos de encefalopatia, que pode cursar com alterações no comportamento (palavras inapropriadas, agitação, agressividade, comportamento bizarro), mudança no ciclo sono-vigília (sono de dia, insônia à noite), fala arrastada, sonolência e, por fim, coma. Geralmente há alguns sinais durante esse processo, como tremores e um hálito adocicado característico.

Estágios da Encefalopatia Hepática - Critérios de West Haven

Estágio

Consciência

Intelecto e Comportamento

Achados Neurológicos

0

Normal

Normal

Exame normal; testes psicomotores prejudicados

1

Leve perda de atenção

Redução na atenção; adição e subtração prejudicadas

Tremor ou flapping leve

2

Letárgico

Desorientado; comportamento inadequado

Flapping evidente; fala arrastada

3

Sonolento mas responsivo

Desorientação severa; comportamento bizarro

Rigidez muscular e clonus; hiperreflexia

4

Coma

Coma

Postura de descerebração

   A encefalopatia hepática, no entanto, não costuma aparecer na forma de uma piora progressiva, contínua e irreversível. Ela pode aparecer subitamente na hepatite fulminante (com melhora completa se houver cura) ou com períodos de melhora e piora, característicos na cirrose. No cirrótico, a encefalopatia vai se manifestar como surtos de piora quando houver uma causa desencadeante e melhorar quando essa causa passar ou for tratada.

Fatores Precipitantes na Encefalopatia Hepática

Anemia

Infecção (urinárias, peritonite, etc)

Azotemia / uremia

Medicações (narcóticos, sedativos, etc)

Constipação

Oclusão vascular

Desidratação

Hipocalemia e alcalose metabólica

Hepatocarcinoma

Excesso de proteínas na dieta

Hipoglicemia

Hemorragia gastrointestinal

Hipotireoidismo

Hipóxia

DIAGNÓSTICO

   Não há um exame específico para diagnosticar a encefalopatia hepática. Mesmo a dosagem de amônia (preferencialmente no sangue arterial) não é eficaz, porque o seu aumento não está necessariamente ligado ao grau de encefalopatia e ela já está aumentada na maioria dos cirróticos. Assim, o diagnóstico é feito clinicamente (alterações neurológicas compatíveis na presença de doença hepática) e com a exclusão de outras doenças (tabela abaixo).

Diagnóstico Diferencial da Encefalopatia Hepática

Metabólicas

Tóxicas

SNC

Hipo ou hiperglicemia

Intoxicação alcoólica

Acidente vascular cerebral

Hipo ou hipercalcemia

Abstinência alcoólica

Meningite e abscesso

Hipocalemia

Narcose por CO

Encefalite

Hipóxia

Drogas ilícitas

Trauma

Uremia

Medicações

Tumor

   Tão importante quanto excluir outras doenças que possam levar às alterações neurológicas é investigar possíveis fatores desencadeantes para o surgimento ou piora da encefalopatia hepática. Apesar das conseqüências da encefalopatia em si, alguns fatores desencadeantes são mais graves e, se não tratados precocemente, podem levar ao óbito ou se tornarem irreversíveis.

   A avaliação do estágio da encefalopatia também é importante para avaliar a gravidade e a resposta ao tratamento. Apesar da escala de West Haven permitir uma boa avaliação dos estágios iniciais, os mais avançados ( especialmente na hepatite fulminante ) são melhor definidos pela Escala de Coma de Glasgow (soma-se os pontos de cada categoria e considera-se encefalopatia severa abaixo de 12).

Escala de Coma de Glasgow

Abertura ocular

Melhor resposta motora

Melhor resposta verbal

Espontânea

4

Obedece comandos

6

Orientado

5

Ao comando verbal

3

Localiza dor

5

Confuso

4

À dor

2

Retirada à dor

4

Palavras inapropriadas

3

Ausência

1

Flexão à dor

3

Sons incompreensíveis

2

 

 

Extensão à dor

2

Ausência

1

 

 

Ausência

1

 

 

TRATAMENTO

   Os objetivos do tratamento do portador de encefalopatia hepática são:

  • identificação e remoção (ou tratamento) dos fatores precipitantes;

  • redução do nitrogênio intestinal, através de catárticos ou de dissacarídeos e/ou antibióticos;

  • avaliação da necessidade de terapia a longo prazo, ou seja, medidas para prevenção de fatores precipitantes (dieta; profilaxia para sangramento de varizes esofágicas; profilaxia para peritonite bacteriana espontânea; uso correto de diuréticos; evitar drogas vasoativas), tratamento profilático em indivíduos de maior risco (como os submetidos a TIPS) e avaliação da indicação de transplante hepático.

   As opções atuais de tratamento são:

  • terapia nutricional: pacientes cirróticos devem ter uma dieta limitada em proteínas (geralmente 1,2 g/k/dia); o recomendado é iniciar com uma quantidade pequena e aumentar lentamente até a dose máxima, mas nunca deixar o paciente se proteína por vários, pois isso desencadeará um processo catabólico levando à desnutrição e piora da encefalopatia; recomenda-se o uso de vegetais e lacitínios para isso; há evidência de que a complementação de zinco seja benéfica, especialmente em cirróticos desnutridos;

  •  redução do nitrogênio intestinal: a lavagem intestinal é um modo simples, barato, fácil e efetivo; a lactulona teoricamente funcionaria melhor, mas não há confirmação científica de que seja melhor que o uso de placebos; antibióticos podem ser utilizados por curtos períodos, especialmente a neomicina (1 a 2 g/dia) e o metronidazol (250 mg 2x/dia), mas com cuidados pela toxicidade renal e neurológica, respectivamente, além da neomicina poder causar atrofia de mucosa no intestino delgado;

  • drogas que afetam a neurotransmissão, como o flumazenil e a bromocriptina, podem oferecer uma melhora significativa em alguns pacientes, mas por um período muito curto;

  • manipulação da circulação esplâncnica: em paciente com encefalopatia recorrente sem uma função hepática tão ruim ou fatores precipitantes, deve ser investigada a presença de shunts porto-sistêmicos - em alguns casos, esse shunts podem ser ocluídos por procedimentos radiológicos;

PROGNÓSTICO

   Mesmo que a maioria das encefalopatias seja reversível pelo tratamento, o desenvolvimento dela significa uma doença hepática mais severa. Após um episódio de encefalopatia hepática, em 1 ano sem transplante, a sobrevida média é de apenas 40%. E, tanta na encefalopatia aguda quanto na crônica, chegar ao estágio 4 de West Haven leva a uma mortalidade de 80%.

Artigo criado em: 04/09/05
Última revisão: 04/09/05

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