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Anatomia Hepática

Dra. Adriana Maria Alves De Tommaso e Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

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   O fígado é a maior víscera do corpo humano, correspondendo a 1/50 do peso corporal em adultos e 1/20 do peso corporal de um neonato. Situa-se no quadrante superior direito do abdômen, aderido à superfície inferior do diafragma. É, essencialmente, uma massa de células permeada por um complexo mas organizado sistema de canais que transportam o suprimento sangüíneo e a bile. Recebe 25-30% do débito cardíaco.

   É composto por lobos anatômicos (D e E) separados pelo ligamento falciforme. Cirurgicamente, esta divisão é feita ao nível do porta-hepatis (local onde a artéria hepática e a veia porta se dividem em ramos D e E). Os lobos D e E cirúrgicos podem ser subdivididos em 8 segmentos os quais são usados para orientar as ressecções.

   Suprimento sangüíneo: veia porta (70-80%) e artéria hepática. Pela veia porta chega ao fígado todo material absorvido nos intestinos, com exceção de parte dos lipídios que é transportada por via linfática. Graças a essa característica, ele se encontra em posição privilegiada para metabolizar e acumular nutrientes e neutralizar e eliminar substâncias tóxicas absorvidas. A veia porta é formada pela junção da veia mesentérica superior e veia esplênica e se dirige para o lobo D a medida que se aproxima do porta-hepatis. Ramifica-se num tronco curto D (lobo superior D, área à direita da vesícula, porção ântero-superior do fígado) e num tronco E mais longo (região lateral do lobo E, lobos quadrado e caudado). Cada ramo terminal tem um território nitidamente definido. A artéria hepática e seus ramos são bem menos constantes. Em 55% das pessoas ela se origina diretamente da artéria celíaca mas, no restante, pode se originar da mesentérica superior, gastroduodenal, gástrica D ou E ou até mesmo da aorta. Dentro do fígado, seguem os ramos da veia porta. A maior parte do fluxo vai para o estroma, ductos biliares e vesícula biliar. As veias hepáticas são retas e drenam posteriormente para a veia cava posterior (a D drena o lobo superior D, a E drena o lobo E e a intermediária drena a área suprida pelas ramos D e E da veia porta).

 

   Suprimento  nervoso: fibras simpáticas de T7 a T10, fazendo sinapse no plexo celíaco, junto com o vago D e E e o nervo frênico D. As fibras nervosas acompanham a artéria hepática e os ductos biliares dentro do parênquima e inervam a cápsula de Glisson.

   Suprimento linfático: linfáticos emergem do porta-hepatis e a maioria acompanha a veia cava inferior para dentro do mediastino.

Avaliação clínica:

  • Inspeção: geralmente é de pouco valor diagnóstico. Quando há importante hepatomegalia ou grandes nódulos pode-se visualizar à inspeção.

  • Palpação e percussão: no Rn o lobo E é maior do que o D. Por volta de 1 ano de idade os lobos são de tamanho semelhante e em crianças acima de 1 ano o padrão passa a ser o do adulto (lobo D>E). O fato de o fígado ser palpável não implica, necessariamente, presença de hepatomegalia. Para avaliar melhor a presença de hepatomegalia é necessário fazer a hepatimetria pois, em algumas ocasiões (ex.: derrame pleural) o fígado está apenas rebaixado. Também podemos obter alguma informação sobre a natureza da doença hepática através da palpação. A borda normal é algo afilada e de consistência macia e a superfície normal é lisa. A percussão tem grande importância em detectar o tamanho do fígado, sendo o único capaz de detectar a redução de seu tamanho (ex.: cirrose hepática).

  • Ausculta: de valor na detecção de fluxo sangüíneo hepático aumentado em lesões vasculares tais como tumores e hemangiomas. Um sopro arterial sobre o fígado pode indicar câncer ou hepatite alcóolica aguda. O sopro venoso da hipertensão porta é audível entre o apêndice xifóide e o umbigo.

Histologia:

  • O fígado é constituído principalmente por células hepáticas ou hepatócitos. Os hepatócitos têm formato poliédrico e medem 20-30 mm. Estes se agrupam em placas que se anastomosam entre si formando unidades morfológicas chamadas lóbulos hepáticos. Nestes, os hepatócitos se dispõem em placas orientadas radialmente. Cada placa é constituída por células dispostas em uma só camada. Cada lóbulo é uma massa poliédrica de tecido hepático de cerca de 0.7 por 2 mm de tamanho. Os lóbulos se encostam uns nos outros em quase toda sua extensão. No entanto, em algumas regiões, os lóbulos ficam separados por tecido conjuntivo e vasos. Estas regiões ocupam os cantos do poliedro e recebem o nome de espaços-porta. 

  • Cada espaço-porta é composto por uma vênula e uma arteríola (ramos da veia porta e da artéria hepática, respectivamente), um ducto biliar, vasos linfáticos e nervos. Este conjunto é cercado por uma capa de tecido conjuntivo, contínua com a cápsula de Glisson, que recebe o nome de placa limitante. O espaço-porta também pode receber o nome de tríade porta pois, suas estruturas predominantes são a vênula, a arteríola e o ducto biliar. Da tríade, o sangue atravessa a placa limitante através de canais controlados por esfíncter. Esses canais descarregam o sangue nume rede de capilares chamada de sinusóides.

  • Os sinusóides são capilares que ocupam o espaço entre as placas de hepatócitos. Suas paredes são revestidas de células endoteliais típicas e macrófagos que, no fígado, recebem o nome de células de Kupffer. As células de Kupffer têm função fagocitária e pertencem ao sistema retículo endotelial. O estreito espaço que separa o sinusóide dos hepatócitos recebe o nome de espaço de Disse o qual é composto por fibras reticulares. Devido à sua reduzida dimensão só pode ser melhor estudado com o advento da microscopia eletrônica. Um terceiro tipo de célula na parede do sinusóide é a chamada célula de Ito ou “célula gorda” que, supostamente, teria um papel na fibrogênese. Os capilares sinusóides desembocam em uma veia localizada no centro do lóbulo chamada veia centrolobular a qual é o ramo inicial da veia hepática.

  • As veias centrolobulares atravessam os lóbulos em sentido longitudinal e, ao saírem destes, desembocam em ângulo reto nas veias sublobulares que penetram nas trabéculas do estroma hepático e se unem para formar as veias hepáticas.

  • Como o sangue percorre os sinusóides da periferia para o centro dos lóbulos, os hepatócitos estão sob gradiente de composição sangüínea. Os mais periféricos recebem em primeiro lugar tanto nutrientes quanto oxigênio, com eventuais toxinas trazidas pela veia porta e artéria hepática. Isto explica as diferenças entre as células centrolobulares e as perilobulares.

  • Além do espaço de Disse, outra estrutura que fica entre os hepatócitos é o canalículo biliar. Este não tem parede própria e é a primeira estrutura coletora de bile. Os canalículos se dirigem do centro para a periferia onde desembocam em um ducto curto denominado canal de Hering. Os ductos biliares gradualmente se alargam até se fundirem formando o ducto hepático que sai do fígado. O índice de número de ductos biliares/número de espaços-porta  deve ser superior a 0.4 (0.9-1.8 em crianças normais). Para tanto, é necessário presença de, pelo menos, 10 espaços para avaliação. Índice £ 0.4 indica hipoplasia ductal.

  • Ácino hepático: é a unidade funcional do fígado. Compreende massa de parênquima dependente do suprimento sangüíneo através do trato porta. As células estão dispostas em zonas concêntricas que cercam os vasos aferentes terminais. Zona 1 (periportal) – mais próxima ao espaço porta, é a primeira a receber sangue com alto conteúdo de oxigênio, insulina e glucagon. Tem alta taxa metabólica e é a última a sofrer necrose e a primeira a mostrar sinais de regeneração. Zona 3 (centrilobular) – mais próxima às veias hepáticas terminais, recebe sangue por último. Aqui estão muitas das enzimas que participam de biotransformação (NADPH citocromo P450-redutase). Zona 2 (mediolobular) – recebe sangue com conteúdo intermediário de oxigênio.

  • Microscopia eletrônica: a organela mais evidente do hepatócito é o retículo endoplasmático. No RER é que ocorre a síntese de várias proteínas entre as quais a albumina, protrombina e o fibrinogênio. Outro componente importante é o glicogênio, de quantidade bastante variável. Funciona como um depósito que a célula mobiliza quando ocorre hipoglicemia.

  • Colorações específicas:

  • Hematoxilina-eosina

  • Tricômico de Masson: cora o colágeno em azul

  • Sais de prata: cora fibras reticulínicas

  • Azul da Prússia de Perls: cora o ferro (coloração alaranjada)

  • Rodanina: cora o cobre

  • PAS: cora, em rosa, material eosinofílico sugestivo de acúmulo de alfa-1-antitripsina. Após, é utilizada diastase para digerir o glicogênio que também se cora pelo PAS. O material correspondente a A1AT mantem-se presente enquanto que, o glicogênio é digerido pela enzima.

Fisiologia:

  • Síntese proteica: o hepatócito renova suas próprias proteínas e sintetiza várias outras para exportação como albumina, fibrinogênio, protrombina e lipoproteínas.

  • Secreção de bile: função exócrina. Os principais componentes da bile são a bilirrubina (digestão da hemoglobina pela célula de Kupffer) e os ácidos biliares (90% circulação enterohepática e 10% hepatócito).

  • Depósito de metabólitos: glicogênio, vitamina A, gorduras neutras.

  • Metabolismo: gliconeogênese

  • Desintoxicação e Neutralização: muitas toxinas são neutralizadas pelos processos de oxidação, acetilação, metilação e conjugação. As enzimas que participam deste processo estão localizadas no retículo endoplasmático liso.

Artigo criado em: 2003
Última revisão: 14/08/04

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